医院感染病例报告卡.doc

羃羀芁XXXXXX医院感染病例报告卡罿莃莁肃莁肈科室:报告日期:年月日蒇莆芇病人姓名:病历号:膃蒈羁入院诊断:腿膅腿1、节衿芆2、蚇袄蚆性别:年龄:荿羇芀入院日期:年月日螇蚆膅感染日期:年月日蒂肂蒂易感因素蒈蒅莁感染诊断:薂膈蚇1、2、羆芃薅糖尿病□抗生素□蚂蕿芃泌尿道插管□螂羀聿肝硬化□药瘾者□膆肅羄动静脉插管□袁莁羃病原学检查:是否标本名称:袈袄膀放疗□化疗□羁螂膈使用呼吸机□芆袇蒃病原体:1、2、羁罿螃免疫抑制剂□肈蚆节人工装置□肁莀芆报告科室:报告人:螀莅肇肿瘤□膁螁蒄引流管□膇膄聿填表说明:芁膂蚈1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染办。报告人必须是病人经治医师。罿膆薆2、医院感染管理办发现医院感染流行趋势,应于24小时之内报告主管院长和医务处。莁芈膄3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时,应于24小时之内报告当地卫生行政部门。莇羅肀营养不良□蒁虿螇手术□螄WBC计数<×109/L□螅其它□薇备注:螇袄蒁艿薆XXXXXX医院感染病例报告卡羄袂科室:报告日期:年月日蚇病人姓名:病历号:芅入院诊断:肄1、聿2、葿性别:年龄:入院日期:年月日感染日期:年月日易感因素感染诊断:1、2、糖尿病□抗生素□泌尿道插管□肝硬化□药瘾者□动静脉插管□病原学检查:是否标本名称:放疗□化疗□使用呼吸机□病原体:1、2、免疫抑制剂□人工装置□报告科室:报告人:肿瘤□引流管□填表说明:1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染办。报告人必须是病人经治医师。2、医院感染管理办发现医院感染流行趋势,应于24小时之内报告主管院长和医务处。3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时,应于24小时之内报告当地卫生行政部门。营养不良□手术□WBC计数<×109/L□其它□备注:仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales. толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобуч