城镇居民医疗保险报销办法.doc

第一条 为贯彻《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发【2008】119号)及《省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见》(鄂政办发【2009】21号)精神,切实做好我校学生日常医疗工作,保障全体学生基本医疗需求,逐步提高学生医疗保障水平,特制定本办法。第二条 大学生参加城镇居民基本医疗保险,实行属地管理原则,我校参保学生统一纳入十堰市城镇居民基本医疗保险范围。第三条 参保对象:全校(含药护学院)全日制普通本、专科学生。第四条 缴费标准及时间(一)所有参保学生每人每学年缴纳60元,政府补助240元;(二)新生入学报到时由校计财处一次性代收在校全部学年度的医疗保险费;(三)学生资助管理中心在每年9月底前对在校老生按十堰市人社局要求进行报盘登记核定,以学校为单位整体办理参保、缴费手续;在10月底前对当年新生进行报盘登记核定,办理参保、缴费手续。第五条 医疗保障方式及待遇(一)普通门诊待遇1、参保学生在一个结算年度内发生的符合规定的普通门诊(含急诊)医疗费用,由门诊统筹基金按下列标准支付:当年累计医疗费用在50元(不含50元)以上至450元(含450元)以内的,门诊统筹基金支付50%,且当日实际报销限额40元以内。年累计门诊医疗费用在50元以下或年累计金额在450元以上的费用由个人支付。2、门诊统筹实行医疗服务定点管理,学校所有参保学生定点医保服务点设在校医疗保健中心,在其它医疗单位门诊就诊需经校医疗保健中心同意方可在校医疗保健中心按规定核销门诊诊疗费用。凡未经校医疗保健中心批准同意自行到其它医疗单位门诊就诊的,均不予以报销。晚上9点以后,因急诊在其他医保定点医院就诊的门诊费用,可到校医保中心按规定核销。3、学生因实习或寒暑假在异地患病,可选择在当地医保定点医疗机构门诊就医,符合医保规定的门诊医疗费用,返校后持医保卡和诊疗原始正规门诊收费票据到校医保中心按规定核销。(二)住院医疗待遇:学生医疗保险起付标准以下由个人支付,起付标准以上至封顶额由医保基金按比例支付:合规医疗费用起付线规定范围内住院费用报销比例第一次住院二次以上住院三级医院60050065%二级医院35025075%一级医院10010085%乡镇卫生院10010085%(三)特殊慢性病门诊待遇:癌症晚期、血友病、红斑狼疮、肾功能衰竭透析治疗、肾移植术后抗排治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗纳入特殊慢性病门诊治疗补助范围。经医保经办机构审核确认后,癌症晚期、血友病、红斑狼疮300元/月,糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗200元/月,以上病种在限额补助标准内医保基金支付比例为70%;肾功能衰竭透析治疗350元/次、肾移植术后抗排治疗根据病情确定,在限额补助标准内医保基金支付比例为80%。(四)学生医疗保险合规医疗费范围是指:符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准,并按国家和省规定适当增加青少年诊疗药品、诊疗项目和服务设施范围。超出上述目录范围的医疗费用医保基金不予支付;(五)参保学生由于下列原因发生的医疗费用,医保基金不予支付:1、在国外或港、澳、台治疗的;2、自杀、自残(重度残疾人、精神病人除外)的;3、斗殴、酗酒、吸毒及其它违法犯罪行为所致伤病的;4、交通事故、意外伤害