2017年护理文书书写规范.docx

2017年护理文书书写规范.docx护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》 (2010版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对 2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。一、护理文书书写的基本要求护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书的眉栏应逐项填全,具体内容根据患者病情等进行填写。手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文书书写应当按照规定内容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。. 实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。,格式为“老师/学生” 。,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后 6小时内据实补记。护理文书书写的时间统一采用24h制,如下午2点则书写为14:00。用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体,不得擅自变更,而且应对操作人员设置使用权限,操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制,但复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。1二、护理病历书写的主要内容体温单(电子版)护理记录单(电子版) 护理记录单(内科、外科、妇、产科、儿科用). 母婴同室婴儿护理记录单3、入院评估单(电子版) 入院护理评估记录单(内、外、儿科、妇科用) ; 产科入院护理评估记录单输血安全记录单压疮危险因素评估及预防护理措施记录单(评分<18分者建立此单)(评分 ≥4分者建立此单)住院患者自理能力评估表(Barthel)、、护理病历书写的主要要求(一)体温单(电子版)体温单格式与内容体温单为表格式,按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏;具体内容包括患者科室、姓名、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。:眉栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、诊断,各项目内容的录入统一使用信息科录制的格式 ,个人不得随意修改,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位;床号的书写要求直接写床号,2不写病室,比如“5病室10床”就书写为“10”。:一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。①.日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”(如:2010-03-26);续页体温单的第1日应填写“月-日”,其余6天只填写日;如在本页当中跨月或跨年度,则应填写“月-日”或“年-月-日”。②.住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。③.手术后天数:填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,连续书写14天,第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”,手术后日数填写同上。若在第一次手术后14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写,连续填写至末次手术的第14天。例:第一次手术后3日又做第二次手术即写3(2)、1/4、2/5、3/6,, 14/17。(1).体温①.在体温单相应的格内顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡等及其时间。按24小时制记录,要求精确到分钟,竖波折号占位依据信息科设置。手术、请假不写具体时间(以医嘱时间为准),转入时间由转入科室填写。②.体温符号:口温以“●”表示,腋温以“×”表示,肛温以“○”表示。③.℃,按实际测量度数,绘制于体温单35℃-41℃之间,相邻温度用直线相连。④.常规体温每日测试2次(6:00/14:00);新入院病人,测体温、脉搏、呼吸4次,,次日后体温正常者改常规测试;⑤发热病人每4h