糖尿病病签约协议书 2.doc

甲方:服务电话:乙方:住址:家庭电话:手机:甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:一、甲方向乙方提供以下服务:(一)免费为乙方建立健康档案1、建立健康档案2型糖尿病患者健康档案姓名:编号□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压(mmHg)体重(kg)////体质指数足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他生活方式指导日吸烟量/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食(克/天)////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药药物名称1情况用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2、有条件的话需要检查以下几个指标存档:(1、)糖化血红蛋白。(2、)餐前与餐后2小时血胰岛素与c-肽。(3、)血脂监测。(4、)肝肾功能。(二)制订私人定制的医学营养和其他治疗方案1、日常学习处方2、日常营养处方3、日常运动处方4、日常监测处方5、用药减药处方(三)免费为乙方提供随访服务1、随访服务:对管理的患者每年至少随访4次,每次随访应对患者进行病情评估;每次建立随访记录。2、随访评估:对确诊的患者进行病情评估,针对病情控制稳定的患者,至少1个星期随访2次,监测病情控制和治疗情况,开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导;根据。3、分类干预:根据患者的病情发展,以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1).血糖控制严重不稳定患者。有急性药物不良反应或严重躯体疾病,建议立即转诊到上级医院。对于不用住院的患者,和专科医师、健康管理师,1周内随访3次。2).血糖控制基本稳定患者。首先应判断整个医疗方案的疗效,其次观察药物不良反应或躯体症状变化。分别采取在规定