麻醉药品申请书.doc

肆羂螇虿袇薄蒃荆州市医疗机构薂羃衿肁芇蚀薃麻醉药品、第一类精神药品芃螁薆腿蚆蚄艿购用印鉴卡肃袂芀芈肅肈蒈申螃羄莅蚀薅螃膃请薄螁蚁螈芈螀莀书芄螂膄膁蚈袃莈申请单位(盖章):羄薀肂艿肇芈袈申请日期:2014年1月17日螅蚁膇莈蒆羃羃目录蒅蚂艿蚀羆羀蒂根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求,医疗机构申请办理《印鉴卡》,应当提交下列材料:芆蒀羆袈莅肃螀1、《印鉴卡》申请表(附表1);羆薁蚀膁肈莈莇2、《医疗机构执业许可证》副本复印件(加盖公章);蒂薃蚅艿蒈膃蚄3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度(附表2);膃莀肁蒇袇腿蒃4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况(附表3);羃蒁螈螀莇膃衿5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证(复印件);蚃薃蒁袈螆薇螆6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名(附表4);蒄莀蒆芁膅芃蒄7、提交文件、证件和主管部门意见(附表5);膄莁袂荿衿艿芀各医疗机构应认真填写附表1-5,所有上报材料一律使用A4纸打印。羅蒃芅蒇芈莃芁《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告蚅芀罿袀螇螇膆荆州市卫生和计划生育委员会:莅节肄羈膇蒂膅荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。膆莃莀莀薆葿莂医院使用面积近5000平方米,内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室,全院编制70人,现有在职人员60人,副高职称6名,中级职称10名,初级职称35名,专业技术人员结构合理,各类人员能够依法执业,医院各种设备运转正常。管理制度健全,工作人员岗位职责明确,内外环境优美。袆膀肇葿肅薂荿医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤,肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。莂膂螁薇蒅羇薅医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。膃芃袆羀膈蚂袅医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品,因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生和计划生育委员会提出申请,办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。袃肀膂肈薈虿蒃如批准我院办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》,医院将合法、合理的使用麻醉、精神药品,接受卫生和计划生育委员会与药监部门的监督。薄膂薅蒀羇蚂蒈特此请示,请审批!莄膃薃蕿蒆肆芈荆州普爱康复医院肄羁蚈羁袆螂蚅2014年3月11日袅肂螀聿芅袈芁附表1薅肃莆膈罿袂袀《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表莆袁膀薀莈薀螈医疗机构名称肆羂膅虿袇羂莆荆州普爱康复医院薂羃薁肁芇羈节医疗机构代码芃螁羄腿蚆肂羈PDY00105HA5271肃袂羂芈肅蚀膇地 址螃羄羇蚀薅膁袂荆州区荆沙大道41号薄螁聿螈芈膈莃电话号码芄螂螆膁蚈芁莁羄薀蒀艿肇袀薇邮政编码螅蚁薅莈蒆薅蚂434000