第九章骨科急诊急救..doc

第九章骨伤科急诊急救
第一节骨伤科急诊救治常用技术及原则
一止血包扎
(一)血管损伤的诊断
肢体血管的开放性损伤诊断一般比较容易,在重要血管行经部位有开放性伤口,动脉出血为鲜红色喷射性、搏动性出血。对于闭合性损伤,则要注意观察以下一些征象:
1 四肢有无进行性增大的血肿。
2 肢体远端的动脉,如足背动脉、腔后动脉、挠动脉搏动有无减弱或消失,需两侧作对比。
3 远侧肢体皮肤有无苍白,这是肢体远端血供不足的表现。
4 与对侧肢体对照观察有无皮肤温度的下降。
5 疼痛,肢体远端血运障碍后,导致缺血、缺氧,使肌肉失去弹性,被动牵拉后引起疼痛。
6 麻木,周围神经及肌肉对缺氧十分敏感,皮肤感觉会很快减退,甚至消失,肌肉麻痹,活动消失。
7 毛细血管充盈度,在肢体缺血后,末梢毛细血管充盈时间会延长,充盈度差。作针刺试验,往往无出血或少量出血后即停止。
8 多普勒血流仪检测,往往动脉搏动不清。
9 在有搏动性血肿时,听诊可有传导性搏动,听诊有收缩期杂音。
(二)急诊室止血方法
1 加压包扎:适应于多处出血点。
2 指压法止血:现场暂时止血,可用指压出血动脉近心端,以便包扎或其他措施止血。压迫部位为颞、面、颈部、锁骨下、肱及股动脉等。
3 屈肢法:利用关节极度屈曲、压迫血管止血。
4 止血带
(1)适应证:主要是肢体伤。
1)肢体大出血
2)无血手术野下四肢手术
3)截肢
4)少数情况下,无助手在场而出血又不能用其他方法制止时或其他方法失效时。
(2)注意事项
1)包绕于出血处近侧,一般在肢体上部。
2)常用于单一骨骼肢体部分。
3)局部皮肤加以衬垫保护,不宜贴皮用。
4)松紧合适。
5)记录时间,及时松解,一般不持续使用超过1—,动脉硬化者不用。
6)除非必要,一般不用。
7)注意可能发生的并发症,如止血带麻痹、缺血性损害。
5 结扎或修复血管
(1)结扎:止血钳夹住出血处血管,再予结扎,常用。
(2)填塞:常用消毒长纱布条填塞在伤口内, 压迫破裂的血管。对一般小血管出血有效,如继发性出血或看不到出血部位等。
(3)血管缝合:对大血管出血可采用血管缝合修复,使血流恢复,避免肢体坏死。
(4)冷冻法:用冰袋放在局部使血管收缩,达到止血目的,可用于小血管止血。
(5)电凝结:用变频电电烙止血,一般在术中应用。
二清创术
清创术是对开放性损伤的污染创口进行处理,以使其转变为接近无菌的清洁创口。
(一)清创的原则和时机
彻底清创是治疗开放性骨折的关键步骤。清创并不能彻底清除己侵入的细菌,但却完全可能相当彻底地清除有利于细菌生存和繁殖的条件。因此,彻底清创是防止感染的最根本的手段。
任何开放性损伤,均应争取尽早进行清创手术。通常伤后6—8h以内,污染伤口的细菌尚未侵入深部组织,是清创术的黄金时间。对于污染不太严重的创口,基本可以做到彻底清创。即使超过6—8h,在24 h以内,感染尚未确立,在使用有效抗生素的情况下进行清创术也是有益的。而超过24 h的污染创口,细菌己侵入深部组织,原则上不应施行彻底清创, 但应简单清除明显坏死的组织和异物,建立畅通的引流,留待二期处理。除时间外,污染程度也是十分重要的因素,如果污染严重,3
—4 h后即可形成感染。而污染较轻,即使超过24 h,仍可施行彻底清创。
(二)清创的程序
1 刷洗
在良好的麻醉下进行。除非创面有严重出血,一般清创时尽量不使用止血带,以利于辨认组织活力和防止组织缺氧,避免清创不彻底或切除过多正常组织。如果急救处理时己上止血带,应做好充分止血准备后尽快将其放松,使伤肢及早恢复血供。如止血带位置较高, 放松时尚应注意血压突然下降。
用消毒毛刷和肥皂水刷洗,清除伤肢和创面四周健康组织上的污垢和尘土。刷洗范围仅限于皮肤,先刷洗创缘,再向周围扩展。创面一般不应刷洗,但若污染严重也应以肥皂水轻轻蘸洗以清除创口内的杂物。每次刷皂后均用灭菌生理盐水冲洗干净,冲洗时水流应具有一定的冲力,并应使水流自创面流向四周,避免冲洗液倒流入创面,加重污染。更换刷子再次顺序刷洗,如此三次。三遍刷洗完毕后用消毒纱布擦干患肢,然后用碘伏消毒皮肤。消毒皮肤时仍应从创缘向四周扩展,并用消毒纱布覆盖创面,以免消毒液流入创口内。
2 清创
清创的目的是彻底清除严重污染或无活力的组织,因此需对创口内组织的活力作出正确判断。清创的顺序是皮肤、皮下组织、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼、先外后内、由浅入深。
清除已失去活力的皮肤,将不整齐的皮肤边缘切除1—2 mm,至切缘有渗血为止。广泛的皮肤、皮下组织剥脱伤,有明显血运障碍,可考虑切除修除所有皮下组织后作皮片植皮。完全脱套的皮肤,如有明显血运障碍或皮下组织严重污染应彻底切除。
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