放射诊疗许可申请表[010].doc

申请编号(地区简称)(年度)第号 放射诊疗许可申请表申请项目放射治疗申请单位(盖章)交口县XX医院申请日期XXXX年XX月XX日山西省卫生和计划生育委员会制填写说明申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、射线装置明细含放射治疗设备,核医学设备、介入放射学设备,X线影像诊断设备。放射诊疗许可申请表医疗机构名称交口县XX医院负责人张XX地址交口县XXXXXX邮编03240X联系人XXXXXXXX电话0358-XXXXX传真机构总人数XX人放射工作人员数XX人申请许可项目放射治疗☑立体定向(γ刀、X刀)治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料☑1.《医疗机构执业许可证》(正副本复印件)或《设置医疗机构批准书》复印件;☑;☑;☑(医、技、护)情况一览表及相关资质证复印件;☑(复印件)(新、改、扩建项目);☑;☑,需要提交大型医用设备配置许可证(复印件)。射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审查意见签字:年月日审核意见签字:年月日审批意见签字:年月日发放许可证日期及编号编号:晋卫放证字[]第号发证日期:年月日许可证号:晋卫放证字()第号晋卫放诊校字()第号放射诊疗许可证校验申请表申请项目放射治疗申请单位(盖章)交口县XX医院申请日期XXXX年XX月XX日山西省卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应在申请表封面加盖公章。二、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写负责人姓名。四、凡文字后有□者,应选择与申请单位内容相符的方框中打√。五、申报资料应用A4规格纸张打印。六、申报资料要按顺序排列,装订成册。七、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚,不得涂改。八、工作开展情况报告(包括放射防护、质量控制管理、检测情况报告及放射事件发生与处理情况)。放射诊疗许可证校验申请表医疗机构名称交口县XX医院负责人张XX地址交口县XXXXXX邮编0324X联系人张XX联系电话XXXXXXXXX床位数XX张放射诊疗许可证编号:X卫XX字﹝XXXX﹞第XX号放射工作人员数XX人发证时间XXXX年XX月XX日申请校验项目放射治疗☑介入放射学□核医学□X射线影像诊断□提交资料☑1.《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件(复印件按照顺序逐页复印至A4纸);☑2.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件;☑(医、技、护)情况一览表及相关资质证书复印件;☑、放射防护与质量控制设备清单;☑(包括放射防护、质量控制管理、检测情况报告及放射事件发生与处理情况);☑、防护检测评价报告;☑,需提交大型医用设备配置许可证复印件。承诺声明我(单位)保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定,如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位负责人(签字):年月日审查意见签字:年月日审批意见签字:年月日放射诊疗设备名称设备名称型号生产厂家主要参数所在场所情况变动情况放射性同位素核素用途物理状态