颈部肿块手术知情同意书.doc

耳鼻喉咽喉头颈科手术知情同意书患者姓名------------性别-----年龄-----岁床号----床住院号--------术前诊断--------颈部肿块---------------------------------拟施手术--------颈部肿块切除术---------------------------------1:医生术前检查后,详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。2:实施该手术存在以下风险及可能发生的意外和并发症:①手术需在全麻下进行,有麻醉药过敏可能。有关全麻事宜由本院麻醉科医生作术前谈话。②术中术后大出血,必要时需输血治疗。③术后感染。④术后出现声嘶等表现。⑤术后颈部疤痕影响美观。⑥术后病检如为恶性需做相应的放化疗。⑦术后皮瓣坏死必要时需再次手术修复。⑧术后提肩困难。⑨术后舌体运动障碍。其他意外和并发症,目前谈话未谈及,但有发生的可能。3:我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。对医师阐明的上述情况,本人或家属表示理解,如与事实无误并同意手术。请患者(委托人)阅后签名,本谈话记录经签名后生效。院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------谈话地点--------------------谈话时间2010年---月---日---时---分我对以上个条款均以了解清楚,同意接受手术治疗,并承担因手术带来的各种风险,并签字为证。患者(病人)意见:_________________患方签字:------------------与患者的关系:-----------------签字时间2010年---月---日---时---分