基本医疗保险参保指南.doc

基本医疗保险参保指南
目前,我市基本医疗保险的模式主要有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种,这里我们主要介绍城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的相关政策(农村户口的农村合作医疗在卫生局)。
一、城镇居民基本医疗保险
1、参保范围:凡具有袁州区城镇户口且未纳入城镇职工基本医疗保险的居民,均可参加城镇居民基本医疗保险。包括:
*成年居民:无用人单位且未实现灵活就业,未享受城镇职工基本医疗保险保险待遇,年龄在18周岁(18周岁)以上的居民;
*未成年居民:年龄在18周岁以下的居民,或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生(仅限于在学校参保)。
2、办理时间:每年1月1日-4月30日
办理地点:各街道(社区)、乡镇劳动保障所
学生医保:2015年开始转社区参保缴费(袁州区区属学校)
3、缴费标准:
*正常缴费标准:成年人120元/人,未成年人50元/人。
*新参保或中断,按标准补缴。新生儿出生一个月之内办理医保,只需缴纳50元,超过一个月需要补缴。
具体缴费如下:具体缴费如下:低保待遇享受期间、残疾、六类参战退役居民个人不需缴纳医保基金
。
个人
类别
参保对象
2010年
补缴
2011年
补缴
2012年
补缴
2013年
补缴
2014年
缴费
2015年
缴费
备注
11
普通成年居民
220
310
360
400
440
120
(1)11-普通成年居民:
2011年未年审:1630元;
2012年未年审:1320元;
2013年未年审:960元;
2014年未年审:560元;
新增人员:1850元
(2)21-未成年居民
2011年未年审:1280元;
2012年未年审:1040元;
2013年未年审:750元;
2014年未年审:420元;
新增人员:1430元
12
低保成年居民
0
0
0
0
0
0
13
残疾成年居民
0
0
0
0
0
0
16
六类参战退役人员
0
0
0
0
0
0
21
普通未成年
居民
150
240
290
330
370
50
22
低保未成年
居民
0
0
0
0
0
0
23
残疾未成年
居民
0
0
0
0
0
0
低保、残疾、六类参战退役居民个人不需缴纳医保基金,只需缴纳工本费。如新增低保或残疾居民,前面未享受待遇的年份按年补缴。
上年度已参加职工医保人员转入、外地上年度已参保转入、部队退役人员上年度已参保转入、上年度毕业的大学生、参保至上年度8月31日止的本地学生、上年度5月以后出生的新生儿等等,需提供相关资料,按新增人员录入,正常缴费,不需补缴。
4、享受待遇:
(1)普通门诊:个人帐户成年人40元,未成年人35元;另外成年人22元、未成年人17元用于缴纳大病补充医疗保险费。
(2)特殊慢性病门诊:需长期门诊服药治疗的特殊慢性病[Ⅰ类():恶性肿瘤、帕金森氏症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫症、慢性肾功能衰竭(尿毒症)、器官移植后排斥治疗;Ⅱ类(最高支付5000元):高血压、精神病、冠心病、糖尿病、血友病、慢性肝炎(肝功能异常、BNA阳性)、慢性支气管炎(合并肺气肿、肺心病)]的门诊药费,经医保局审批,办理慢性病登记证,个人帐户用完后,一个年度支付两次起付金后,可在统筹基金中按比例报销。
(3)住院:
人员类别
起付标准及报销比例
医院级别
基本医疗保险最高支付限额
大病补充保险最高支付限额
一级
二级
三级
省及省外医院
成年
居民
起付标准
第一次住院
150
350
550
750
5万元
12万元
第二次住院
100
200
300
400
统筹报销比例
90%
80%
60%
45%
未成年居民
起付标准
100
200
300
400
统筹报销比例
90%
80%
60%
45%
具体结算办法及顺序:①医保范围以外的医疗项目和药品费用,全部自负;②转诊转院:转往省及省外医院按可报项目的45%报销(南昌定点医院,直接在医院开转诊转院单,到医保局审批办理南昌直报医保卡,直接在南昌报销);③特殊检查、特殊治疗、特殊用药项目个人先自付15%-20%;④住院医疗费,个人先付一定的起付标准,然后再进入统筹基金按比例报销;⑤超基本医疗封顶线的医疗费用由大病补充医疗保险解决。城镇居民医保大病保险在中国人民健康保险有限公司理赔。
二、城镇职工基本医疗保险
1、参保范围:袁州区范围内的所有用人单位,包括区属行政事业单