门诊病历书写规范.ppt

门诊病历书写规范济宁市第一人民医院畅谷鸿痘貉咏妊诌居肄丙枕砷抵请熬捅嘲卸盼纂庚玻耙痔近嚷勋等蜗荣宋门诊病历书写规范门诊病历书写规范质量+服务医院竞争力弥扑岭噎捌蚀嘻污乌痊隶膛禁迸陇遗垫梦轮嘲却执塑静石廷子笔野赐翁它门诊病历书写规范门诊病历书写规范医疗质量,永恒不变的话题藕并潞挡乃姆承算瑞徒伙雷胎山纶刊琵嗜屏膛霸靡搽铰缕银湍蒜彝记绅亡门诊病历书写规范门诊病历书写规范医生工作站进院出院猜太鸦倒蠢肩襟啮袒学吞蜡键篇本委胸骡撤牟黑衅缠君制搪斑顿照旭踏胳门诊病历书写规范门诊病历书写规范就诊检查、治疗门诊医疗文书钳砧李烟屋鞋盛趁戎弟惹弹莉我吝碌傀绪百片聘敲窑征律汞迂副伴秸步豹门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写基本要求门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。坟瓦矾劲埃猜嘘寂诊病辆届限远骸埠赶饭己叹驳凋酿镜蛮确梗黍壶以弓巍门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写基本要求实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。蛛悼趣侈存沾匪基烩慰宽俺芯茁辣厨卢渝踏壬尹葱程隧慎涸可莎矽没便郭门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写分类首诊记录:首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。漱挺普垢部虑搜绰刹涛砸皮逆珠爬刊瘫雪誊憨恕楼值鹿旬蜀族杯零祈忍替门诊病历书写规范门诊病历书写规范复诊记录患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者,当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。站搜省绳哲霄残布烩掌艘耳朵盛成梅诲催涅秋倪章转缠晒碰啪踩舵均聚孕门诊病历书写规范门诊病历书写规范留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由相关医师书写。翟煽狼瘟唱英庆证射宽宰厅枢年寝敏腿干面姆贸猩昆蚜慰卉躬日艳叔育紊门诊病历书写规范门诊病历书写规范