明劳鉴()号因工伤残劳动能力鉴定申请表用人单位:被鉴定人姓名:申请日期:年月日因工伤残劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名: 一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号:证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话(必填一项):(手机)(固话)联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称:用人单位联系人:联系电话:联系地址:邮编□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)□;□;□;□,申请配置项目;□((请在□内打√单项选择)□;□;□。申请人签名或者盖章:年月日申请单位盖章:年月日因工伤残劳动能力鉴定(结论)表伤情介绍:鉴定依据:专家组意见:。;;a)进食:□d)穿衣、洗漱:□b)翻身:□e)自主行动。□c)大、小便:□。鉴定专家签名意见:。专家1:专家4:专家2:专家5:专家3:年月日劳动能力鉴定委员会结论:经审定,符合:级伤残;护理依赖;配置辅助器具确认。审核人签名(印章):年月日亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:1.《因工伤残劳动能力鉴定申请表》一式一份;2.《工伤认定决定书》原件和复印件;(原件);;一寸近期免冠彩色照片;、检验报告等完整有效的病历材料;(复印件须盖医疗
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