传染病报告卡卡样(2017版).doc

传染病报告卡卡样(2017版).doc中华人民共和国传染病报告卡卡片编号:*报卡类别:1、初次报告 2、订正报告*姓名:(患儿家长姓名:)有效证件号*:*性别:男女 *出生日期:年月日(如出生日期不详,实足年龄:年龄单位:岁月天)工作单位(学校):联系电话:*病人属于:本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍*现住址(详填):省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)*人群分类:幼托儿童、散居儿童、学生(大中小学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔(船)民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他()、不详病例分类:*(1)疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者*(2)急性、慢性(乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝)*发病日期:年月日*诊断日期:年月日时死亡日期:年月日*甲类传染病:鼠疫、霍乱*乙类传染病:传染性非典型肺炎、艾滋病(艾滋病病人、HIV)、病毒性肝炎(甲型、乙型、丙型、丁型戊型、未分型)、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽(肺炭疽、皮肤炭疽、未分型)、痢疾(细菌性、阿米巴性)、肺结核(涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检)、伤寒(伤寒、副伤寒)、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性)、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾(间日疟、恶性疟、未分型)、人感染H7N9禽流感*丙类传染病:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病其他法定管理以及重点监测传染病:非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、恙虫病、生殖道沙眼衣原体感染、肝吸虫病、水痘、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌病、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、不明原因疾病、发热伴血小板减少综合征、AFP、其它其他传染病:订正病名:退卡原因:*报告单位:医院科室联系电话:*报告医生:*填卡日期:年月日*收卡日期:年月日备注:注:带*项目为必填项,病名必填一种,订正卡必须填写订正前病名。《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码:由报告单位自行编制填写。姓名:填写患者或献血员的名字,姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名:14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。有效证件号:必须填写有效证件号,包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。性别:在相应的性别前打√。出生日期:出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可,不必同时填报出生日期和年龄。实足年龄:对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位:对于新生儿和只有月龄的儿童,注意选择年龄单位为天或月。工作单位(学校):填写患者的工作单位,学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。联系电话:填写患者的联系方式。病例属于:在相应的类别前打√。用于标识病人现住址与就诊医院所在地区的关系。现住地址:尽量填写至村、组、门牌号。现住址的填写,原则是指病人发病时的居住地,不是户籍所在地址。如病人不能提供本人现住地址,则填写报告单位地址。职业:在相应的职业名前打√。发病日期:本次发病日期;病原携带者填初检日期或就诊时间;采供血机构报告填写献血者献血日期。诊断