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证券研究报告
川财研究/ 行业研究报告 2014 年 3 月 11 日

医保控费——支付份额决定主导权

——医保控费专题研究之一
核心观点

赵永超执业证书编号 S1100114020001 一个国家的医保控费模式主要由该国家的医疗费用支出结构决定,而决定
研究员 8621-68416988-227 医疗费用支出结构的是该国家实行的医疗体制,以及在此基础上确立的各


个参与主体对医疗服务和药品价格的主导权。研究不同国家不同医疗体制
下医保控费的模式,对于指导我国未来医保控费的发展方向有着重要的借

鉴意义。

不同的医疗体制下,医疗费用支出的结构不同,反映在医疗市场中各参与

主体的市场地位不同。目前世界公认的有四种医疗保险模式:普遍医疗模
式,以英国为代表,医疗费用支出中政府支出占主导;社会保险模式,以
德国为代表,医疗费用支出中以社会化的第三方为主导;市场主导模式,
以美国为代表,管控式的保险公司支出占主导;储蓄基金模式,以新加坡

为代表,个人支出占比较高,医院在医疗服务市场占据主导。

不同的医疗费用支出结构决定着医保控费的方式。医疗费用支出占比高的


一方一般在医疗体制中占据主导优势,对医疗服务的价格和药品价格具备
较强的控制能力。例如:英国医疗开支中政府占比 82%,在医疗体系下占

据主导地位;德国医疗开支中,社会化基金会占比 76%,有效的控制了医

疗服务市场;美国医疗开支中商业医疗保险占据重要地位,管控式的医保

模式占据支配地位;新加坡个人支付占比较高,反映公立医院主导了新加


坡的医疗体系。

我国医疗体制尚不健全,医院、医保中心、商业保险在医保控费领域相互
博弈局面短期难以改变,医保控费任重道远。随着我国医改的深入,政府

和保险公司在医疗费用开支中的占比逐步提高,但目前我国个人支付仍旧

川财证券研究所占相当比例,反映在目前的医疗体系下,医院临床路径和处方权的制定很
大程度上影响医保控费效果。随着我国医保控费的力度逐步加强,围绕着
上海
医保控费的主导权,各方的博弈将会更加激烈,我们建议关注医保控费领
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川财证券研究/行业研究报告

目录
医保控费的主导权由支出份额决定...................................................................... 4
研究医保控费的逻辑...................................................................................... 4
医疗制度研究的基本模型................................................................................ 4
不同医保制度下医保控费模式......................................................................... 5
不同医疗体制下医保控费情况............................................................................. 7
美国:管控式医疗保险公司主导医保控费........................................................ 7
英国:政府主导下的医保控费模式.................................................................. 9
德国:政府调控、社会团体主导的医保控费模式.............................................10
新加坡:储蓄型的社保体制,公立医院主导医保控费.......................................12
结论.............................................................................