门店卫生许可申请示范文本.docx

门店卫生许可申请示范文本.docx公共场所卫生许可申请申报资料目录申请单位: XXXXX有限公司序号资料名称1江苏省公共场所卫生行政许可申请表2法定代表人或负责人资格证明材料(董事会决议或任命文件、法定代表人或负责人身份证复卬件)3公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图4公共场所经营项冃布局及卫生设施平面布局图5卫生设备和消毒、检验设备清单6卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书7从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料8卫生质量控制体系相关材料(包括卫牛管理组织、管理制度、卫牛安全保障措施等)9其他:工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地的使用证明(房屋产权证明或租赁协议)、集中空调通风系统清洗合格证明资料等10授权委托书11其他江苏省公共场所卫生行政许可申请表申请单位 江苏省卫生厅制填表说明一、 本表用于中请江苏省公共场所卫生许可证;二、 填写此表前,请认真阅读有关法规及中报受理的规定;三、 公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公共场所范围的规定;四、 本申请表及所附材料的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。请使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印;五、 中请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列,装订成册;六、 申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门,按照程序办结相关手续后,一份由实施行政许可的卫生行政部门留存,一份中报单位存档备查;申请单位详细地址邮编联系人电话公共场所经营项A所附材料:(请在所提供材料前的□内打“J”)QK江苏省公共场所卫生行政许可申请表[32、法定代表人或负责人资格证明材料[33、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图巳4、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图EJ5、卫生设备和消毒、检验设备清单[36、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书;、卫生知识培训合格证明材料卫生质量控制体系相关材料(包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等)[39、其他:本中请表中所中报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章) 法定代贮负责人(签字)年月曰 年月曰资格证明市卫生局: 同志现任我单位 职务,为法定代表人或业主,特此证明。(单位印章)年月日法定代表人或业主联系电话:法定代表人或业主身份证复印件:(身份证复印件(正、反面)粘贴处)周围环境平面图公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图餐厅中央空调平面布局图1235穿座iDoc-;■、5KS57ass^4974厂一亍4338 ,