临床护理文书管理制度 公司规章制度.doc

临床护理文书管理制度_公司规章制度临床护理文书管理制度_公司规章制度(1)临床护理文书管理的基本原则1)护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本医院的护理文书质量评价标准,危重患者护理记录随时检查,保证记录的真实性。2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3)护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级(权限)、书写内容和方法。4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利,做好住院病历的管理。病历车加锁,注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。5)护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性,纳入病案资料一并保存。①住院病历:一般由医院管理,患者有权复印其中客观部分的资料,主观部分的资料在发生争议时,共同封存。②门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由医疗机构保管,未建有病历档案的,由患者自己保管。6)提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单,不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。7)各病区要妥善保管医嘱执行单,严格执行谁执行谁签名的规定,各种执行单保管时间为一年,按照时间顺序放置,以利于查询。8)各护理单元科根据专科特点,提出修改护理文书书写格式的要求,经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后,方可在临床使用。(2)临床护理文书质量的分级管理1)临床护理文书质量实施分级管理。2)临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组(由专科护士负责)共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。①责任护士的职责是掌握患者病情,运用医学护理学知识和技能,正确采取护理措施,对实际护理过程予以准确及时的记录。②护士长﹑护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断,分析影响护理文书的质量因素是护士能力﹑支持系统﹑落实培训或其他,特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题,不断审视护士对调整本专科核心制度的理解,调整工作流程,修改﹑补充及完善工作指引。③医院专科护理委员会要透过护理文书,了解护理核心制度落实情况,批准修改﹑补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状,做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。3)各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析﹑总结,并提出改进的意见和跟进实施效果。4)各层级人员的职责应在护理实施中得到良好的体现,并反映在相应的护理文书上。5)临床护理文书由责任护士实时记录,独立完成,直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量,取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率,取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施,并能否得到上级护士的适时指导,获得充分的培训和带教。临床用血管理制度_公司规章制度为了我院临床用血安全,根据有关规定和市中心血站的要求,特制定本管理制度。一、输血的日常管理设在检验科。二、检验科要指定专人负责血液的收领、发放工作,要认真核查血袋包装,核查内容如下:(一)血站的名称及其许可证;(二)献血者的姓名(或条形码)、血型;(三)血液品种;(四)采血日期及时间;(五)有效期及时间;(六)血袋编码(或条形码);(七)储存条件。三、检验质量报告单与登记本,须正楷填写清楚,不可字迹潦草或涂改。血型鉴定结果在报告单上写明型别外,还应在登记本(或同时在报告单)内的血型栏旁加注"+""-"符号表示对抗a抗b标准血清凝集状况。四、接到配血单后应及时主动与临床医师联系,以确定配血数量,尽量减少不必要的浪费,随要血随到中心血站取血。每次配血试验操作人员必须"一班到底"完成任务,不得中途交接班。五、试验结束以后,应保存病人和献血员的剩余血液标本,从输血结束起算24小时无意外事故发生方可弃走。六、取血者须是需血科室正式工作人员,应持血型、配血试验结果报告单领血。取血者与发血者应当共同查对病员姓名、科别、床号、血袋号、采血有效日期,血袋无破损,无瓶鉴污损不清,血型无误,交配结果以及血量质量等全部符合。无溶血、无凝块、无污染后再由取血者签收,并写明取血时间等。七、健全差错登记,发生问题及时寻找原因,遇有严重问题立即报告医务科