第1次产前随访服务记录表姓名:×××编号□□□-□□□□□填表日期2016年7月14日填表孕周10+110+1周孕妇年龄40岁丈夫姓名×××丈夫年龄37岁丈夫电话1300000000000孕次1产次0阴道分娩0次剖宫产0次末次月经2016年5月4日或不详预产期2017年1月11日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他1/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他无3/□/□个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他无6/□/□/□/□妇科手术史1无 (体重/身高2)血压118/68mmHg听诊心脏:1未见异常2异常1肺部:1未见异常2异常1妇科检查外阴:1未见异常2异常1阴道:1未见异常2异常1宫颈:1未见异常2异常1子宫:1未见异常2异常1附件:1未见异常2异常1辅助检查血常规血红蛋白值120g/*1012/L血小板计数值230*109/L其他/尿常规尿蛋白(-)尿糖(-)尿酮体(-)尿潜血(-)其他/血型ABOB型RH(+)Rh*血糖*/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他1/□/□阴道清洁度:1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度1乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原(-)乙型肝炎表面抗体(+)乙型肝炎e抗原(-)乙型肝炎e抗体(-)乙型肝炎核心抗体(-)梅毒血清学试验*1阴性2阳性1HIV抗体检测*1阴性2阳性1B超*早孕约10周总体评估1未见异常2异常1保健指导1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他1/2/3/4/5转诊1无2有1原因:机构及科室:下次随访日期2016年8月28日随访医生签名×××第2~5次产前随访服务记录表姓名:×××编号□□□-□□□□□项目第2次第3次第4次*第5次*(周)16+1(16~20周)22(21~24周)28(28~36周)37(37~40)主诉无不适偶有腹部坠痛无不适双腿浮肿体重增1-12周1kg长13-24周5kg情 25-36周5kg况37-40周1kg48515460产科检查宫底高度(cm)脐耻之间17--31周23--36周26---89 cm6个月80-91 cm 7个月82 -94 cm8个月84 -95 cm9个月86 -98 cm74788190胎位//头位头位胎心率(120-160次/分钟)140132146152血压(140/60mmHg)110/70112/76126/70130/72血红蛋白(110-150g/L)120112110114尿蛋白(-)(-)(-)(-)其他辅助检查*/B超/B超分类1未见异常12异常1未见异常22异常:
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