病历书写规范.doc

1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。(2)各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。(3)病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。(4)简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。(5)度量衡单位均用法定计量单位,书写一律采用国际符号。(6)日期和时间写作举例:。(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。     2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于病历上,由医师签全名。(2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊,应作全面检查,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。(3)重要检查化验结果应记入病历。(4)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。(5)病历副页及各种化验单,检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。(6)根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。(7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。(4)对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。4、住院病历(完整病历)书写要求(1)住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。(2)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。(3)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录,入院后6小时内完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。(4)实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查,应在住院医师指导下进行。(5)住院病历必须由上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。 5、入院记录书写要求(1)入院记录是住院病缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重