新型农村合作医疗补偿方案A.doc

方案预案:________新型农村合作医疗补偿方案姓名:______________________单位:______________________日期:______年_____月_____日新型农村合作医疗补偿方案为进一步完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度,保障参合人员受益水平,保证基金安全高效使用,根据上级有关文件精神,结合我市实际,现将xx年度新农合补偿方案调整如下:一、门诊费用补偿(一)基金分配比例根据各定点医疗机构上年度门诊服务利用率、次均费用、实际补偿比等情况,结合今年筹资标准和县级公立医院改革要求,提取可用医疗补偿资金的20%设立门诊统筹基金,实行乡村两级统筹包干使用的办法。(二)费用补偿标准1、一般疾病补偿(1)补偿标准:不设起付线,乡、村门诊政策范围内补偿比例分别为35%、40%,日补偿限额分别为25元、20元,年补偿封顶线均为200元。(2)补偿办法:参合人员到我市乡、村定点医疗机构门诊就诊时,应主动出示《合作医疗证(卡)》申请补偿,补偿金在应交款中直接减免,与就诊缴费同步进行。市、乡合管办不再办理一般疾病门诊补偿。2、特殊病种补偿(1)病种范围:①慢性活动性肝炎和肝硬化失代偿期;②高血压Ⅲ期;③胰岛素依赖性糖尿病以及合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者;④帕金森氏综合症;⑤慢性阻塞性肺病;⑥脑卒中后遗症;⑦冠心病或心功能不全Ⅱ级以上;⑧强直性脊柱炎;⑨风湿性关节炎;⑩类风湿性关节炎。(2)申请办法:①凡患以上10种疾病之一的参合患者,凭就诊医院出具的《市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表》和所申请病种的检查、化验报告单等相关材料,到所属乡镇合管办办理申请审批手续。②系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者,直接凭检查、化验报告单、出院记录、门诊发票、合作医疗证等相关材料到所属乡镇合管办办理补偿申请。(3)补偿标准:①凡符合上述特殊病种补偿条件的参合患者,在市内定点医院就诊所发生的门诊费用,设立500元门诊起付线,当年度在市内定点医疗机构就诊,政策范围内补偿比例为40%,年限额为5000元。②系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者,门诊费用按同级医院住院补偿政策进行结算。(4)补偿办法:经市级临床专家审批确认符合门诊特殊病种补偿条件的参合患者,在规定的时间内,可凭门诊票据、诊断证明等材料到所属乡镇合管办申请基金补偿,经初审后报市合管办复核,测算并发放补偿金。二、住院费用补偿(一)基金分配比例根据各定点医疗机构上年度住院服务利用率、次均费用、药占比、实际补偿比等情况,结合我市实际,提取可用医疗补偿资金的80%设立住院统筹基金,主要用于参合患者在我市规定的定点医疗机构所发生的住院费用补偿。(二)分级分类补偿标准1、一级定点医疗机构:起付线为200元,政策范围内费用补偿比例为85%。2、二级定点医疗机构:起付线为600元,政策范围内费用补偿比例为65%,其中,第三人民医院起付线再降低200元,政策范围内补偿比例再提高10%。3、市外公立医疗机构:起付线为700元,1万元以下部分(含1万元,下同)政策范围内补偿比例为40%,1-3万元的部分政策范围内补偿比例为50%,3万元以上部分政策范围内补偿比例为60%。5、累计起付线:年内累计起付