工伤保险医疗管理课件.ppt

工伤保险医疗管理南京市工伤保险结算管理中心夏熙工伤保险医疗管理范围工伤保险的医疗管理包括对工伤人员辅助器具配置管理、工伤保险协议机构行为和对工伤人员的就医行为的管理,以及对工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录和工伤保险住院服务标准(简称“三个目录”)等工伤医疗报销范围的管理。提纲协议机构的管理就医行为的管理“三个目录”的管理辅助器具配置管理协议机构的管理协议医疗机构现状(名单)协议康复机构现状协议辅助器具配置机构现状就医行为的管理到协议医疗机构就医的规定急诊就近就医备案的规定转外就医审批的规定特殊情况办理审批的规定工伤并发症的确认工伤旧病复发的确定1、到协议医疗机构就医的规定《工伤保险条例》第二十九条第二款规定“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医”《南京市工伤保险实施办法》第十九条规定“工伤职工进行医疗、康复性治疗和辅助器具配置,应当在工伤保险协议机构进行,并按照规定享受工伤保险待遇。”2、急诊就近就医备案的规定《南京市工伤保险实施细则》第五十六条第二款规定“除紧急救治情况外,未经经办机构同意,工伤职工在非定点医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构发生的费用,工伤保险基金不予支付”。3、转外就医审批的规定《南京市工伤保险实施办法》第二十一条规定“ 工伤职工到统筹区以外就医,应当经工伤保险协议机构出具证明,报经办机构同意。工伤职工治疗工伤的费用符合本市工伤保险基金支付范围和标准的,由工伤保险基金列支。工伤职工所需交通、食宿费用由所在单位按本单位因公出差标准报销”。4、特殊情况办理审批的规定(一)特殊检查特殊检查项目包括:(1)动态心电图;(2)CT和ECT;(3)核磁共振;(4)脑地形图;(5)彩色多普勒,以及费用高于200元以上的其他检查项目。因伤情需要,确需做特殊检查的,应事先填写特殊检查申请表,由就诊医院副主任以上医师提出,院工伤保险医疗管理部门签署意见并盖章,报工伤保险经办机构批准。未办理手续所发生的特殊检查费用不得在工伤保险基金中列支。4、特殊情况办理审批的规定(二)康复治疗康复治疗项目包括:物理治疗(如:高压氧、超声波治疗、微波治疗、蜡疗和磁疗等)、民族疗法(如:熏蒸治疗、针灸治疗和推拿治疗等),以及各种康复训练(如:运动疗法、平衡功能训练和语言训练等)。因伤情需要,确需康复治疗的,应填写康复治疗申请表,由就诊医院副主任以上医师提出,院工伤保险医疗管理部门签署意见并盖章,报工伤保险经办机构批准。未办理手续所发生的康复治疗费用不得在工伤保险基金中列支。