特殊需要儿童档案手册.doc

特殊需要儿童档案手册特殊需要儿童工作手册学生班级:____________学生姓名:__________宁夏特殊教育学校宁夏特殊教育学校特殊需要儿童申请表类别:视障听障其他学生姓名性别出生年月身份证号残疾类别(复印件附后)等级残疾证号家庭住址监护人情况与儿童的关系姓名年龄文化程度职业联系方式申请理由申请人:年月日学校意见备注宁夏特殊教育学校特殊儿童基本情况表(二)儿童姓名:性别出生年月日家庭住址:调查对象:父亲()母亲()其他人调查者:填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。(一)家庭成员:同住人数():年龄工作单位(1)文化:①文盲()②半文盲()③小学()④初中()⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以上()(2)职业(专业或工种)①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()○11待业()○12退休()○13其他()说明:(3)身体情况:①健康()②一般()③有病()说明:(4)精神状态:①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()说明④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明:(5)居住情况:①与子女同住()②不常同住()③不同住()(6)个性特点:①外向()②中间()③内向()(7)嗜烟:①是()②否()说明:(8)与子女关系:①亲热()②一般()③疏远()④不融洽():年龄:工作单位:(1)文化:①文盲()②半文盲()③小学()④初中()⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以上((2)职业(专业或工种):①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()○11待业() ○12退休()○13其他()说明:(3)身体情况:①健康()②一般()③有病()说明:(4)精神状态:①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()说明:④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明:(5)居住情况:①与子女同住()②不常同住()③不同住()(6)个性特点:①外向()②中间()③内向()(7)嗜烟:①是()②否()说明:嗜酒:①是()②否()说明:(8)与子女关系:①亲热()②一般()③疏远()④不融洽((1)结婚年龄:①父亲()岁②母亲()岁(2)初产年龄:①父亲()岁②母亲()岁(3)血缘关系:①无血缘关系()②远亲()③近亲()(4)婚姻是:①自由恋爱()②父母包办()③环境所迫()④其他()说明:(5)夫妻关系:①很融洽()②一般()③感情冷淡()④常闹矛盾()⑤分居()⑥离婚()(6)母亲生育史①()胎②()产③()次流产(7)子女数目:①独生子女()②多生子女()(二)家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况:()说明:()说明:()说明:()()()说明:()谁(三)()元①富裕()②中等()③差():①自己独住一间()②与别人合住一间()③独睡一床()④与别人合睡一床():①很少(5个以下)()②不多(5—10个)()③很多(10个以上)()二、儿童发育情况(一):第()胎,第()产,双胎(),分娩年龄():①重()②一般()③无():①好()②一般()③坏():①好()②一般()③差():①感染发烧()②甲状腺功能亢进()③甲状腺功能低下()④肝炎()⑤糖尿病()⑥心脏病()⑦妊娠高血压综合征()⑧癫痫()⑨腹部外伤()⑩腹部x线照射()○11先兆流产()○12使用保胎药()○13使用催产素()○14常服药()○15强烈的精神刺激()○16接触有毒物质()○17吸烟()○18喝酒()○19其他():①足月()②早产()③吸产()④钳产()⑤臀位助产()⑥其它()说明::①正常()②黄疽()③产伤()④颅内出血()⑤缺氧窒息()⑥脐带绕颈()⑦产程及延长()⑧畸形()()克①正常体重()②小样儿()③巨大儿():①母乳()持续()月,说明②人工()③混合():①()月能抬头②()月能认人③()月能坐④()月能走⑤()月能出牙⑥()月会喊爸妈⑦()[前()