高等学校学生及家庭情况调查表学校:院(系):专业:年级:姓名性别出生年月民族学身份证政治入学前生□城镇□农村本号码面貌户口人家庭人毕业个人基本口数学校特长情烈士或优抚况孤残□是□否单亲□是□否对象子女□是□否家庭详细通讯地址通讯信息邮政编码联系电话(区号)-姓名与学生工作(学习)单位职业年收入年龄健康状况关系(元)家庭成员情况家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况影响。家庭经济家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。有关信息家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。学学生学生家庭经办人签名:签生家长所在地乡章本或监镇或街道单位名称:人护人民政部门(加盖公章)年月日民政详细通讯地址部门信息邮政编码联系电话(区号)-注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
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