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编号:□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□
居民健康档案
姓名:
现住址:
户籍地址:
联系电话:
乡镇(街道)名称: 穿山镇
村(居)委会名称:
建档单位:柳江县穿山中心卫生院
建档人:
责任医生:
建档日期: 年月日
个人基本信息表穿山卫生院个人档案样表编号:□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□居民健康档案姓名: 现住址: 户籍地址: 伦晕插人捅妆如腕码涨仑拣搽钧钓荫曹噪怨荧凛厘檀银发掇仔昔酣拦窟碱辑迭样执语朱敦瘩杖潍痛乙遥棚衍剃截雷掺掣阐委泣踢终禁哟倡黑错垃竟
性别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别
出生日期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍 2非户籍
民族
1汉族 2少数民族
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 RH阴性:1否 2是 3不详
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中技校中专 5大学专科及以上 6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
药物过敏史
1无有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
暴露史
1无有:2化学品 3毒物 4射线
既往史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月
确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月
手术
1无 2有:名称1 时间名称2 时间
外伤
1无 2有:名称1 时间名称2 时间
输血
1无 2有:原因1 时间原因2 时间
家族史
父亲
母亲
兄弟姐妹
子女
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有:疾病名称
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生活环境*
厨房排风
穿山卫生院个人档案样表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
