临床路径管理系统规章制度[1].doc

涟水县第三人民医院临床路径与质量管理制度第一章总则第一条为提高医疗质量,保障医疗安全,指导各科室更好的开展临床路径工作,根据卫生部《临床路径管理指导原则》等文件要求,特制定本管理制度。第二条各科室临床路径工作依据此制度执行。第二章临床路径的组织管理第三条临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成员。第四条管理委员会履行以下职责:(一)临床路径开发与实施的规划和相关制度;(二)协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;(三)确定实施临床路径的病种;(四)审核临床路径文本;(五)组织临床路径相关的培训工作;(六)审核临床路径的评价结果与改进措施。第五条临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长,相关职能部门(医务部、护理部、财务部)主任任成员。指导评价小组日常工作由医务部负责。第六条指导评价小组履行以下职责:(一)对临床路径的开发、实施进行技术指导;(二)制订临床路径的评价指标和评价程序;(三)对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析;(四)根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。第七条各科室成立实施小组,由实施临床路径的临床科室主任任组长,护理长任副组长,该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责:(一)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;(二)负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药剂科、检验科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本;(三)结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议;(四)参与临床路径的实施过程和效果评价与分析,并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。第八条各科室实施小组设立个案管理员,由临床科室科秘书担任。个案管理员履行以下职责:(一)负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络;(二)牵头临床路径文本的起草工作;(三)指导每日临床路径诊疗项目的实施,指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者的沟通;(四)根据临床路径实施情况,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,并向实施小组报告。第三章临床路径的选择与制订第九条各科室应当按照以下原则选择实施临床路径的病种:(一)外科专业以卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》并结合本院实际情况选择5个以上病种进入临床路径。(二)内科、妇产科、儿科选择本科常见病、多发病1~2个病种进入临床路径,但其中必须选择急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎(包括1岁以上的儿童)、脑梗死、剖宫产等5个病种,每一病种至少年收治总数达20例以上。(三)治疗方案相对明确,技术相对成熟,诊疗费用相对稳定,疾病诊疗过程中变异相对较少;第四章临床路径的实施第十条各科室在临床路径实施前应当对有关医务人员进行相关培训,每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报医务部,培训内容应当包括:(一)临床路径基础理论、管理方法和相关制度;(二)临床路径主要内容(包括具体用药、辅助检查等)、实施方法和评价制度。第十一条临床路径一般应当按照以下流程实施:(一)经治医师完成患者的检诊工作,会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估,并经科室临床路径实施小组讨论后实施;(二)符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,根据临床路径表单开具诊疗项目,向患