自测健康评定量表(SRHMS).doc

自测健康评定量表(SRHMS)自测健康评定量表(SRHMS)(Self-)自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望,自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织(WHO)将健康定义为:健康不仅仅是没有疾病和虚弱,而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量,以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息,为自己的健康保护提供帮助!填表要求:本量表由48个问题组成,问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺,请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。(请注意每个标尺上只能划上一个“*”号)例如:您的睡眠怎么样?非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好0:表示睡眠非常差;10表示睡眠非常好;在0—10间;越靠近0表示睡眠却差,越靠近10表明睡眠越好;图例标出的本答案(*的位置):5表示睡眠一般。下面请您先填上您的基本情况,然后逐条阅读并认真作出回答,谢谢您的参与!填表时间:姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:未婚已婚离婚丧偶其他文化程度:小学初中高中中专大专本科研究生其他经济状况:您的家庭人均月收入:元/月/人(人民币)您的视力怎么样?非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好您的听力怎么样?非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好您的食欲怎么样?非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好您的胃肠部经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗?从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有您容易感到累吗?非常不容易0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常容易您的睡眠怎么样?非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好您的身体有不同程度的疼痛吗?根本不疼痛0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常不疼痛您自己穿衣服有困难吗?根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难您自己梳理有困难吗?根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难您承担日常的家务劳动有困难吗?根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难您能独自上街购买一般物品吗?根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难12,您自己吃饭有困难吗?根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难13,您弯腰、屈膝有困难吗?根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难14,您上下楼梯(至少一层楼梯)有困难吗?根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难15,您步行半里路有困难吗?根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难16,您步行三里路有困难吗?根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难17,您参加能量消耗较大的活动(如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等)有困难吗?根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5----