65岁以上调查问卷.doc

许可证号:国统涉外证字第0542号批准机关:国家统计局批准文号:国统涉外审字【2011】0008号本调查属于自愿性访问全国老年健康影响因素跟踪调查65岁及以上老人问卷--长寿地区(2012)关于被访者个人信息保密的保证:我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密。您的姓名和地址记录仅用于今后随访联系之用。输入电脑的调查数据文件将不包括任何个人的姓名和地址。因此,任何人也不可能从电脑调查数据文件中辨识任何被访者。所有问卷将封存在资料仓库中。被访老人编码□□□□□□□□省(市)编码□□县(区)编码□□□□被访老人姓名:________________被访老人现住址:_________省__________市____________县/区__________乡/街道(村,组)门牌号码________________________________________________________现邮政编码:□□□□□□ 联系电话:____________________联系人:____________________村/居委会联系电话:村/居委会主任:□□□□□访问员____________________月_______日县级审核_________________月______日省级审核员____________________月_______日省级项目负责人:_________月______日国家一审__________________月_______日国家复核_______________月______日知情同意书亲爱的女士(或先生):您好!为更好的服务老年群体,满足老年人的健康需求,增进老年人身心健康,使老年人在晚年有一个健壮的身体,中国疾病预防控制中心和北京大学健康老龄与发展研究中心合作开展“老年健康影响因素跟踪调查”,我们将免费为您和其他老年人进行健康体检,并通过基本健康状况问卷调查,结合必要的临床指标的检测,多方面评估老年人的健康状况及其影响因素,从而发现潜在的健康问题,为促进老年人健康长寿,进一步做好老龄工作以及制定老年人群健康政策提供信息依据。如果您同意,我们会对您进行基本健康状况方面的访谈,调查员将询问关于您基本情况、饮食习惯、行为及生活方式、患病情况等方面的信息。如果您不便说话,您也可以让您的配偶、孩子或其他亲属等熟悉您情况的人代替您回答。访谈完毕之后,我们将为您进行包括心肺功能、口腔卫生等方面的健康体检,以便更客观地评价您的健康状况。如果您同意,我们将会通过您的手臂静脉收集5毫升血液,用于血糖、血脂等健康指标的测定,以进一步了解您身体多个系统、器官的健康状况。分离出的血球将用于遗传基因检测,分析遗传基因与健康长寿的关系。您的这5毫升血样将由中国疾病预防控制中心和北京大学及相关国内科研机构用于科学研究与永久保存,直至用完为止。与手臂静脉抽血相关的风险包括抽血时的局部不适感和/或抽血后的局部瘀青,不过这些对您的健康都不会有负面影响。感染、出血过多、凝血或晕厥也是有可能发生的不良事件,但是极为罕见。一旦发生这种罕见事件,医生或护士会立即给予您必要且有效的医疗处理。如果您同意,医生或护士将请您采集5毫升尿样,用于尿常规分析,以便帮助您检查泌尿系统的健康状况。我们承诺将您的血、尿样健康检测指标报告及时邮寄给您。如果我们发现您的健康状况存在任何问题,我们将会及时通知您,并为您提供必要的去医院进一步检查的建议。所有有关您的问卷访谈、健康体检和血样尿样检测的信息都将是绝对保密的,仅仅用于科学研究。用于科研的数据集将不包括您的姓名、地址等任何可用于识别个人的信息,也就是说,您的个人隐私信息将绝对保密。我们完全尊重您是否参与的意见。您也可以不同意提供血样和尿样,但仍可参加调查。如果您同意,请您在本征询意见书的最后签署您的名字。如果您自愿参加但不能签字,请您的亲属代签。如果您有什么疑问,可向访问员询问或直接写信(或打电话)与我们联系(电话号码和通讯地址列在下面)。衷心感谢!祝您健康,中国疾病预防控制中心2012年月日联系人:中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处施小明副研究员通信地址:北京市昌平区昌百路155号中国疾控中心慢性病防治与社区卫生处, 邮编:100026,电话:010-58900215,传真:010-58900247。如同意参加调查,请在下面关于是否自愿提供血样与尿样的选项划勾,并请在最后一行签字(可由家属代签):“我已经阅读过这封信并且理解了其中的内容,我同意参加‘全国老年健康影响因素跟踪调查’问卷访谈,接受体检,以检查身体的健康状况。”关于是否自愿提供血样的选择(只能选择一项,即只划一个勾)□ 我自愿提供5毫升静脉血样,并同意将我的常规