附件1
无烟医疗卫生系统基础信息表
1、单位名称:______________________________
单位地址:______________________________
2、单位分类
⑴省级卫生行政部门⑵市级卫生行政部门⑶县(区)级卫生行政部门
⑷综合医院⑸专科医院⑹护理院
⑺疗养院⑻妇幼保健机构⑼疾病预防控制机构
⑽卫生监督所⑾健康教育所⑿专科疾病防治机构
⒀社区卫生服务中心(站) ⒁乡镇卫生院⒂其他
3、单位信息
⑴负责人信息
法人代表(负责人)姓名___________ 电话______________
控烟负责人________姓名___________ 电话______________
联系人____________姓名___________ 电话______________
联系人电子邮箱_____________________________________
⑵员工信息
正式职工数量______________人
聘任人员数量______________人
4、单位禁烟计划
是否已实现全面无烟
⑴是,已经于_______年_____月____日实现全面无烟的目标
⑵否,计划于_______年_____月____日启动全面禁烟
⑶否,没有计划,原因是________________________________
附件2
全县卫生系统履行烟草控制框架
公约领导小组名单及职责
组长:郭社会县卫生局局长
副组长:刘天龙县卫生局副局长、疾控中心主任
成员:张静波县医院院长
郭恒权县中医医院院长
刘永恒县卫生局卫生监督所所长
高勇义县疾病预防控制中心副主任
薛珍珠县新型农村合作医疗经办中心副主任
赵永刚县妇幼保健站站长
刘国胜方里中心卫生院院长
刘伯锋官庄中心卫生院院长
韩小强十里塬中心卫生院院长
黄正印石桥中心卫生院院长
蒙志勋润镇中心卫生院院长
魏树林铁王中心卫生院院长
寇日立车坞卫生院院长
张济南秦庄卫生院院长
王兴隆卜家卫生院院长
程海军胡家庙卫生院院长
杨进锋马家卫生院院长
党宏杰秦河卫生院院长
张波 固贤卫生院院长
袁天座城关卫生院院长
周宏大店卫生院院长
朱化县卫生局办公室主任
张启龙县卫生局医政股股长
刘红心县卫生局卫防股股长
郭红瑛县卫生局创卫办主任
领导小组负责全县卫生系统创建活动的组织领导,领导小组下设办公室,办公室设在县疾控中心,办公室主任由刘天龙同志兼任。办公室负责制定全县卫生系统联系督导检查、考核验收、日常管理工作。所有领导小组成员为全县控烟工作监督员,负责全县卫生系统控烟巡查和监督工作。
附件3:
无烟医疗卫生单位申报评审表
基本
情况
单位全称
详细地址
主管部门
联系人
联系电话
创建工作
概况
(可续页)
年月日(盖章)
现场考核评估
意见
年月日(盖章)
卫生行政部门
审核意见
年月日(盖章)
(申报材料:创建无烟医疗卫生单位工作总结和《陕西省创建无烟医疗卫生单位申报评审表》一式三份。)
附件4:
无烟医疗卫生单位考核评估标准
评估标准
分值
得分
一、成立控烟领导组织,将无烟机构建设纳入本机构发展
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