《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》.doc

《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》.doc《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》申请表企业名称(盖章)注册地址机构类别经营方式法定代表人身份证号企业负责人身份证号质量负责人身份证号质量机构负责人身份证号经营范围仓库地址许可证编号GSP证书号许可证发证H期许可证有效期至联系人联系电话传真企业法定代表人(签名):年 月口12个月内有无违反药品监督管理等相关法规被立案调查县区药品监督管理部I'J初审栏违反药品监督管理等法规的结案情况办人(签字):年 月日业面积人员资质审查:忌见经办人(签字):年月初审思见A:审核(公章)年月日现场检查检查时间检查组成员自: 年月日组长:组员:情况至: 年月日检A结论公情况公示形式公示结果自: 年 月 日至: 年 月 日i'ij级药监部门审批见审査意见经办人: 年 月 日审核意见负责人: 年 月 日审批意见审批: 年 月 日(公章)企业法定代表人、企业负责人、质量负责人质量机构负责人、质量管理人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注:1、填报本表时,请将法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量机构负责人、质量管理人员的任命文件、身份证、学历证明、技术职称证明的复印件,若为执业药师须提供执业药师资格证和执业药师注册证(需注册在本企业)复印件附后。2、表屮的法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量管理部门负责人、质量管理人员在备注栏中注明。企业质量管理员、验收员、养护人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为技术职称备注执业药师表中的企业质量管理员、验收员、养护人员应在栏中注明。企业所属药品经营单位情况表序号单位名称地址经营方式负责人备注企业经营设施、设备情况表营业用房面积药品储存用仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积仓库辅助用房面积冷库容积其它运输用车辆和设备运输用车辆备注车型: 数量:车型: 数量:冷藏车型: 数?'11:填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时,应注明“无此项”2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米,容积为实际容积,单位为立方米。期: