基本医疗保险管理规章制度.docx

医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达 到80%、中成药必须达到 60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析 记录。九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重 视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费 (如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等),各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件,要妥善维护;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。医保办工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平, 努力为广大参保患者提供优质高效的服务。3、在分管院长领导下,认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定,严格按照协 议要求开展医保管理工作。4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》 规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作,月终按照上传总额结回费用。医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策, 建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定,提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部 门的各项工作,并结