冠心病教案..doc

教学目的和要求:。、临床表现(含分型);诊断与鉴别;、临床表现、诊断与鉴别。心电图和血清心肌酶学改变的重要价值;急性心肌梗塞的并发症;急性心肌梗死泵衰竭的Killp’s分级。4、熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法;不稳定型心绞痛的处理原则;冠心病的预防措施。5、了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展;心绞痛严重程度的分级教学重点:心绞痛与心肌梗塞的临床表现、鉴别与典型病例诊断;心肌梗塞的并发症。教学难点:心绞痛与心肌梗塞的辅助检查的应用、两病的治疗原则与主要措施。教学方法:讲授法使用教具:多媒体设备、课件等思考题:1、试述心绞痛与心肌梗塞的鉴别要点有哪些?2、心绞痛缓解期的治疗原则与措施有哪些?3、急性心肌梗塞的临床表现与诊断依据是什么?参考资料:《内科学》《实用心脏病学》冠心病(CHD)(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease)CHD是指冠状动脉粥样硬化,使管腔狭窄、闭塞,致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。它和冠状动脉功能性痉挛一起,统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病。亦称缺血性心脏病(IschemicHeartDisease)一、病因1、冠脉发生AS:五高—高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重。2、冠脉痉挛:冠脉无论有无AS病变,都可发生痉挛3、其它:冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起,但少见。4、冠脉易发生AS的原因:物理因素、营养方式二、CHD的分型WHO(1979)CHINA原发性心脏骤停型无症状型冠心病心绞痛型心绞痛型心肌梗塞(死)型心肌梗塞(死)型心力衰竭型缺血性心肌病型心律失常型猝死型注:(1)冠心病分型的优点与局限性(2)急性冠状动脉综合症(ACS):包括UAP、STEMI与NSTENI。STEMI主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞NSTEMI主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞三、受累冠脉的病变判断(冠脉造影)1、国际上惯用狭窄直径表示:以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直径100%为指标。狭窄直径减少50%—面积减少75%可代偿,不发生运动后缺血狭窄直径减少70%—面积减少90%运动可诱发心肌缺血狭窄直径减少90%—面积减少99%引起静息冠脉流量的下降2、病变表现:狭窄最常见(同心性、偏心性);完全阻塞;串珠样改变;痉挛等。3、受累冠脉:LAD>RCA>LCX>LM;近端重于远端,主支重于分支。受累冠脉可以是单支、双支及三支病变。分支病变归属于主支病变统计。“肌桥”:收缩期冠脉被压迫→狭窄,舒张期→恢复正常。曾认为“肌桥”系良性正常变异,不会引起心肌缺血。近年有报道,肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。“侧支循环”:造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时。侧支循环可保护心肌。对于心梗患者,良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。[心绞痛]AnginaPectorisAPAP是冠脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。其特点:突发性胸痛,时间短暂,休息/含硝酸甘油可缓解。除CHD外,重度主狭、主闭、IHSS等均可引起AP。(一)发病机理心肌耗氧量=冠脉灌流量×血氧摄取率决定心肌耗氧量的因素:心率、心肌收缩力、室壁张力。决定冠脉流量的因素:主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。静息:心肌摄取氧65~75%,其它组织10-25%运动:冠脉扩张,灌流量达静息时的6-7倍—冠脉的储备力发生AS的冠脉,储备力↓血流量↓只能满足静息时血供心肌负苛增加时—需血>供血→平衡被打破→AP冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低—供血<需血→平衡被打破→AP(二)临床表现1、症状:典型AP的疼痛特点(1)部位:胸骨后/心前区(2)性质:压榨性、焖痛、灼痛、频死感(3)时间:3-5分,可达15分,但几乎不超过半小时(4)放射:左肩背部、无名指、小指(T1~T5区域的皮肤)(5)诱因:体力劳动、情绪激动、饱餐(6)缓解方式:休息/含硝酸甘油2、体征:血压增高、心率增快、出汗3、ECG:缓解期:50%的患者ECG正常,50%的患者有缺血性ST-T改变、心律失常发作期:≥mv,T波低平、倒置(三)临床分类(WHO建议)1、稳定型AP:疼痛的发生与心肌负荷增加有关特点:1)其发作符合典型AP的疼痛特点,在1-3月内稳定;2)一般系多支冠脉固定性狭窄(≥75%)病变所致;3)斑块的形态学趋向是稳定的。“厚皮小馅饺”2、不稳定型:特点:1)在1-3月内,负荷强度不变,但疼痛的发作日渐加重,易发展为AMI2)系多支/左冠主干重度狭窄(>90%)所致。3)斑块的形态学趋向不稳定,易破裂出血而继发血栓形成,造成局部不全栓塞,血栓在体内呈动态变化。“薄皮大馅饺”“偏心分布”无血管重构或