病案首页填写说明讲义.ppt

病案首页填写说明一、病案首页的作用二、病案首页项目填写基本要求三、主要诊断的选择四、主要手术与操作的选择一、病案首页的作用统计医疗工作质量的原始材料电子病例系统医院信息系统的基础和轴心对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义在医改中地位越来越重要。病案首页的作用没有统一标准,就没有高质量数据首页数据信息的生成首页数据库数据信息上报患者基本信息诊断手术操作统计管理信息编码医疗机构(组织机构代码:)医疗付费方式:□住院病案首页健康卡号:第次住院病案号:姓名性别□(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族身份证号职业婚姻□(区、市)市县电话邮编户口地址省(区、市)市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□(急)诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断:其他诊断:其他诊断:入院病情:,,,、中毒的外部原因疾病编码病理诊断:疾病编码病理号药物过敏□,过敏药物:死亡患者尸检□□□(副主任)医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□       质控医师         质控护士       质控日期   年   月   Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□,拟接收医疗机构名称:,拟接收医疗机构名称:□,目的:颅脑损伤患者昏迷时间:(元):总费用__(自付金额:):(1)一般医疗服务费:(2)一般治疗操作费:(3)护理费:(4)其他费用::(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费:(8)临床诊断项目费::(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:)(10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:):(11)康复费::(12)中医治疗费::(13)西药费:(抗菌药物费用:):(14)中成药费:(15)中草药费::(16)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白类制品费:(19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费::(21)检查用一次性医用材料费:(22)治疗用一次性医用材料费:(23)手术用一次性医用材料费::(24)其他费:说明:(一)(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。、病案首页项目填写基本要求1(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。病案首页项目填写基本要求23