四川省省级机关事业单位职工基本医疗保险————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 四川省省级机关事业单位职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位 申请时间 四川省劳动和社会保障厅印制填写说明 一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店提交本申请书时,要附加以下材料:1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照和副本复印件;2、药学技术人员的职称证明材料复印件;3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料;5、劳动保障行政部门规定的其他材料。 药店名称 营业执照 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行帐号 人员构成药学技术人员数:其中:高级职称中级职称初级职称营业人员数 其他人员数 合计 申请内容 (申请单位印章)法人代表签字年月日劳动保障行政部门审查意见 (印章)年月日
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