浙江省省级单位职工基本医疗保险外地就医申请表姓名社会保障号单位离杭原因:出差地、准假外出地或学习地离、返杭时间年月日到年月日定点医疗机构医院等级医院等级医院等级用人单位意见:(盖章)年月日省级医疗保险服务中心意见:(盖章)年月日注:1、离杭一个月以上的人员,需在外地就诊的,应填写此登记表,其中离杭三个月以上,要填写定点医疗机构,可选择当地三家非营利性医疗机构作为定点医疗机构,同时提供医院待级的证明材料。2、本表一式二份,经审核后,省级医疗保险服务中心和用人单位各留存一份。
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