严重精神障碍管理治疗项目技术方案附录.doc

严重精神障碍管理治疗项目技术方案附录.doc:..严重精神障碍管理治疗项目技术方案附录表1-,目前在家。。,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有(比如说口己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)。、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。,或者表情呆滞,或者古怪。,衣衫不整,甚至赤身露体。,怀疑周围的人在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。(说个不停),活动多,到处乱跑,乱管闲事等。、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。。、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释:,由基层医疗卫牛机构的医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写,或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。2•调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真止了解问题的含义。“有”或“没有”。,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《严重精神障碍线索调查登记表》。填表机构名称:填表人:填表吋间:年月 日1表1-2严重精神障碍线索调查登记表省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区)街逾乡、镇)社区(村)注:1・本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写⑴至(8)项后,报县(区)级精防机构。2•精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的,在第⑼项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。3•不能确定诊断的,请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行检查诊断,在第(口)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称:填表人:电话:日期:年月日诊断机构名称:主管人员:电话:日期:年月日诊断复核机构名称:主管人员:电话:日期:2表年月日1-3居民个人健康档案■个人基本信息表姓名: 编号□□□・□□[□口□。如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。2•性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。:在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。:指截至建档时间,本人接受所相当的学历。:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有英他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。(1) 疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有职业病,请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没冇病史卡的应冇证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。(2) 手术填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手术时间。(3) 外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称和发生时间。(4) 输血填写曾经接受过的输血情况。如有,应填写具体输血原因和发牛时间。豕族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列岀的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具休疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在“ ”上写明。可以多选。12•生活环境:农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。4严重精神障碍患者个人信息补充表・5・表1-7参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名: 性别:出生年月(公历): 年月日现住址: 省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街逾乡、镇) 社区(村)号诊断:知情同意书签字人姓名:与患者关系:患者本人监护人亲属 知情同意书签字人现住址: 省联系电话: