胸痹-真心痛.doc

--------------------------校验:_____________-----------------------日期:_____________胸痹-真心痛第二节胸痹胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。胸痹的临床表现最早见于《内经》。《灵枢·五邪》篇指出:“邪在心,则病心痛”。《素问·脏气法时论》亦说:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”。《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称。《灵枢·厥病》把心痛严重,并迅速造成死亡者,称为“真心痛”,谓:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”汉代·张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称,并进行了专门的论述。把病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,认为乃本虚标实之证。在治疗上,根据不同证候,制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂,以取温通散寒,宣痹化湿之效,体现了辨证论治的特点。宋金元时代有关胸痹的论述更多,治疗方法也十分丰富。如《圣济总录·胸痹门》有“胸痹者,胸痹痛之类也,……胸脊两乳间刺痛,甚则引背胛,或彻背膂”的症状记载。《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列。在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治胸痹诸方”等篇中,收集治疗本病的方剂甚丰,观其制方,芳香、温通、辛散之品,每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用,标本兼顾,丰富了胸痹的治疗内容。迨明清时期,对胸痹的认识有了进一步提高,如《玉机微义·心痛》对心痛与胃脘痛进行了明确的鉴别。后世医家总结了前人的经验,提出了活血化瘀的治疗方法,如《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛,《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛,《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等,至今沿用不衰,为治疗胸痹开辟了广阔的途径。根据本证的临床特点,主要与西医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)关系密切,其他如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等,出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者,亦可参照本节内容辨证论治。【病因病机】本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。其病机有虚实两方面,实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊,痹阻胸阳,阻滞心脉;虚为气虚、阴伤、阳衰,肺、脾、肝、肾亏虚,心脉失养。在本病证的形成和发展过程中,大多因实致虚,亦有因虚致实者。一、,既可抑遏阳气,所谓暴寒折阳,又可使血行瘀滞,发为本病。《素问·调经论》曰:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”《医学正传·胃脘痛》:“有真心痛者,大寒触犯心君。”素体阳衰,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳,而成胸痹。诚如《医门法律·中寒门》所说:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》也说:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”,如过食肥甘厚味,或嗜烟酒而成癖,以致脾胃损伤,运化失健,聚湿生痰,上犯心胸清旷之区,阻遏心阳,胸阳失展,气机不畅,心脉闭阻,而成胸痹。如痰浊留恋日久,痰阻血瘀,亦成本病证。,脾运失健,津液不布,遂聚为痰。郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰。无论气滞或痰阻,均可使血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不运,心脉痹阻,不通则痛,而发胸痹。《杂病源流犀烛·心病源流》曰:“总之七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛。”,脾虚转输失能,气血生化乏源,无以濡养心脉,拘急而痛。积劳伤阳,心肾阳微,鼓动无力,胸阳失展,阴寒内侵,血行涩滞,而发胸痹。,年过半百,肾气自半,精血渐衰。如肾阳虚衰,则不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振,血脉失于温运,痹阻不畅,发为胸痹;肾阴亏虚,则不能濡养五脏之阴,水不涵木,又不能上济于心,因而心肝火旺,心阴耗伤,心脉失于濡养,而致胸痹;心阴不足,心火燔炽,下汲肾水,又可进一步耗伤肾阴;心肾阳虚,阴寒痰饮乘于阳位,阻滞心脉。凡此均可在本虚的基础上形成标实,导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊,而使胸阳失运,心脉阻滞,发生胸痹。二、病机胸痹的主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、肺、脾、肾等脏。心主血脉,肺主治节,两者相互协调,气血运行自畅。心病不能推动血脉,肺气治节失司,则血行瘀滞;肝病疏泄失职,气郁血滞;脾失健运,聚生痰浊,气血乏源;肾阴亏损,心血失荣,肾阳虚衰,君火失用,均可引致心脉痹阻,胸阳失旷而发胸痹。其临床主要表现为本虚标实,虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰;标实有血瘀、