顾克桓-缺血性心肌病.docx

顾克桓787194入院记录姓名:顾克桓出生地:山东省济南市性别:男性职业:职员年龄:75岁入院日期:2011-10-2316:50民族:汉族记录日期:2011-10-2317:00婚姻:已婚病史陈述者:患者本人及其家属主诉:发现心脏杂音15年余,活动后憋喘2年,加重1月余。现病史:患者13年前无明显诱因出现双下肢水肿并颜面部水肿,其余伴随症状自述不详。遂至外院,自述首次发现“房颤”,但相应心电图未见,余具体诊疗情况不详。近两年余偶觉心前区痛,性质不清,否认与活动有明显关系,伴右侧牙及右侧肩背部痛,否认伴胸闷憋气,否认出汗。每次服用速效救心丸约20分钟后缓解。一月余前,患者再次出现双下肢水肿,伴全身乏力,否认感冒及腹泻,否认心悸,否认情绪激动,无胸痛,无头痛头晕,无恶心呕吐。患者平时睡眠差,自述“贲门癌切除术后”因胃食管反流而喜垫高枕,并时因反流呛咳而醒,否认夜间睡中憋醒并端坐呼吸等情况。患者近一月余自述运动耐量较前明显下降,常速上三楼或平地步行约一百米即感明显乏力,但否认明显胸闷憋气。曾于本院门诊就诊,嘱服“螺内酯及速尿”,自述期间双下肢水肿曾明显减轻,但后又复加重。今为求进一步诊断,再来我院,门诊以“缺血性心肌病”收入院。患者自发病以来,饮食、睡眠欠佳,便秘但不干结,尿频,体重无明显变化。既往史:既往患高血压13年,最高达180/110mmHg,现服尼福达及洛汀新,血压可控制在140/70-80mmHg,否认高血脂及高血糖,否认肝炎、结核及麻疹等传染病史及其密切接触史。2009年曾因贲门癌行“部分胃切除术”。2010年行“双侧腹股沟疝修补术”。否认食物及药物过敏史。预防接种随当地进行。个人史:生于原籍,无外地及疫区久居史。否认毒物射线接触史。既往少量吸烟及饮酒。20年前已戒。婚育史:适龄结婚,育有2女1子,其子有高血压,余均体健。顾克桓家族史:否认家族中其他遗传病及传染病史。体格检查787194 T ℃ P55次/分 R 20次/分 Bp 149/95mmHg老年男性,神志清,精神可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。右手掌可见一长约5cm伤痕,中上腹可见一长约10cm陈旧性疤痕,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。耳鼻正常,口唇轻度紫绀,咽不红,扁桃体不大。颈软,气管居中,双侧颈静脉未见充盈,甲状腺不大。胸廓无畸形,无压痛,双侧呼吸动度一致,双肺叩清音,听诊双肺呼吸音稍粗,双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动最强处于左锁骨中线外侧2cm处,未触及震颤,心界向两侧扩大,心音可,心率70次/分,律不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未见明显异常杂音。腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门外生殖器患者拒查。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢明显凹陷性水肿。双侧肱二三头肌及膝腱反射正常,双侧巴氏征(-)。项目心脏彩超(齐鲁医院)结果全心扩大,二尖瓣中度返流,主动脉瓣轻度反流,三尖瓣重度反流,肺动脉中度高压。心电图(本院)房颤,心室率约60次/分初步诊断: (NYHA分级)(3级,极高危)贲门癌胃部分切除术后双侧腹股沟疝修补术后顾克桓787194 病程记录2011-10-2317:30 首次病程记录:病例特点:老年男性,既往高血压13年。双下肢水肿13年,发作性胸痛2年余,水肿加重1月余。查体:℃,P55次/分,R20次/分,Bp149/95mmHg,气管居中,双侧颈静脉未见充盈,甲状腺不大。胸廓无畸形,无压痛,双侧呼吸动度一致,双肺叩清音,听诊双肺呼吸音稍粗,双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动最强处于左锁骨中线外侧2cm处,未触及震颤,心界向两侧扩大,心音可,心率70次/分,律不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未见明显异常杂音。双下肢明显水肿。辅助检查:(齐鲁医院)全心扩大,二尖瓣中度返流,主动脉瓣轻度反流,三尖瓣重度反流,肺动脉中度高压。(本院)房颤,心室率约60次/分。初步诊断:(NYHA分级)高血压(3级,极高危)贲门癌胃部分切除术后双侧腹股沟疝修补术后诊断依据:老年男性,既往高血压13年。双下肢水肿13年,发作性胸痛2年余,水肿加重1月余。查体:℃,P55次/分,R20次/分,Bp149/95mmHg,气管居中,双侧颈静顾克桓787194脉未见充盈,甲状腺不大。胸廓无畸形,无压痛,双侧呼吸动度一致,双肺叩清音,听诊双肺呼吸