规范病历书写3_2007.4.☆重要:医生的基本功;具有法律效应的医疗文书。☆难度:走上工作岗位的第一步;理论联系实际的开端。☆缺陷原因:重视程度、带教力度、水准掌握、监管措施。(病案):Medicalrecord;医疗部门对病人的病情、诊断、治疗的记录。(医疗记录):Medical(case)。(疾病过程):2002年4月4日国务院公布第351号令:2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》,共5章63条,内容广泛,牵涉面广,社会影响大。第2章“医疗事故的预防与处置”有41条内容,其中有8条涉及到病历资料。:“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志……病历资料。”,病历规范化的必要性----有利于医疗管理,有规可依,有据可循。[2002]190号关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知附件:病历书写基本规范(试行)[2002]216号关于转发《病历书写基本规范(试行)》的通知病历的书写要求一律以卫生部国家中医管理药局文件中的附件:病历书写基本规范(试行)为标准。☆规范(4章,36条)+条例=(定义)病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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