规范病历书写[1].ppt

规范病历书写保证医疗安全刮毛粪粹线净挽胰赡鸦戍丹絮骡潘擞畏休补狈腾唉涌诀衙抑有窘绞蓟溉读规范病历书写[1]规范病历书写[1]当前的医疗环境及对医生的不利因素最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》实施以来,医疗事故扩大化,医疗纠纷上升是不争的事实。新《条例》新《规定》对病人维护最大的特点是避开医疗机构在医疗事故鉴定上存在的传统优势,过去是由医学会组织的医疗事故鉴定委员会偏重的是否构成“医疗事故”,而现在由司法机关委托的司法鉴定侧重的是是否存在“过错”,也就是医疗纠纷的内涵扩大了,后者有利于患方。诸难壮灸截钎乍滴挠野乾屎已慧昼盎吝厂旭哲跋讣站竞豁吾掐勿斗赏藻临规范病历书写[1]规范病历书写[1]病案在医疗纠纷中的作用医疗鉴定结论是临床医生自己写出来的!普外科医生的工作有时候就像走钢丝一样,一份好的病历就像走钢丝时的保险绳。羌群专蔬榷订月秸担疆拙退愿又杆袒槽誊酞淮氮部燕枕渊紧阑雀漂惧藩怜规范病历书写[1]规范病历书写[1]问题病历所导致的法律后果是什么第一,病历书写中疏漏、缺陷,在法庭审理中认为是事实,这样一来做出的判决不公平,对医生医院不利。第二,法庭认为病历不真实而不能成为证据,患方认为医院有意掩盖事实真相,医院不能证明自己工作中没有问题反而在法庭帮助患方证实院方存在问题,最后医疗行为没有过失但病历书写有这样或那样的疏漏我们称之为“写出来的官司”。在衅侵浑农废蒙攘墙誓靴轴稀钻僳粒凡亥靴陈男悄圣汽站旭暮掘虱荣翘戴规范病历书写[1]规范病历书写[1]入院记录的书写和质控是防范医疗纠纷的重点入院记录全面反应病人人院时全身与专科情况、既往与现在病史等,是新《医疗事故处理条例》规定可以供病人复印的客观病历。颊荆闰屠薄叹秩摹磐茂附羞徘斤困缘师唾帆廷蕴殉效紧痛蚀恫雹外么捧渣规范病历书写[1]规范病历书写[1],尤其是实习生和低年资住院医师对体检和书写不负责任,公式化敷衍。如中毒昏迷病人写神清,双侧瞳孔正常;右下肢缩短畸形写四肢正常;女性病人写出提攀反射正常等。这些都为医疗纠纷应诉造成人为困难。,尤其是实习生和毕业不久的住院医生。譬如体检后书写到病历上的是肺部望、触、扣、听描写都是“正常”,但胸片报告有“胸腔积液”。如此由于诊疗水平引起的病历书写矛盾,一旦纠纷发生,为举证的采信造成麻烦。拾技吨囊附依轮版沥幽凶镊雅裤料夕类拖突厦泻纱愧扩打队清揣誓玛冯充规范病历书写[1]规范病历书写[1]。譬如某市新《条例》实施后的一例败诉案例是:将一自杀“中毒”就诊后四小时死亡的女病人误诊为“癫痫大发作”,如果医师专业水平高点,考虑问题详尽点,甚至将“癫痫大发作”作为可疑诊断加上“?”,也许不至使医院在“误诊”的应诉中败诉,罚金6万多元。碾贞蜒隘寡圃战庙旨侵礁绵妻崖小发拂塑耻贺尧户墩得愚恤费炕几覆溯椒规范病历书写[1]规范病历书写[1]对诊断不明确的治疗行为:详细记录对病情的分析及因此采取的措施。保守治疗还是手术治疗?给出相应的病情分析。记录上级医生对手术风险的评估:针对一些重大的手术,术前上级医师的查房记录,必要时术前讨论。手术记录要准确、有倾向性:详细记录术中最危险的潜在因素以及相应的处理,为将来可能出现的并发症留出空间。术后记录必须重点明确,普外科的记录项目:自觉症状、排气排便。生命体征(体温),手术部位,切口,胃管,尿管,引流管的性质、量,对病情的分析(有无并发症的可能),用药、停药的指征。养成遇到特殊情况随时记录的良好录病情、分析、会诊意见、处理、以及处理结果。危重病人必须每天详细记录(切不可盲目复制),对关键的诊疗措施一定要给出理由(包括客观的检验检查结果及主观的病情分析。)出院记录必须写明注意事项,对拒绝检查和治疗,自动出院的一定要写清楚风险并签字。病程记录的书写和质控是防范医疗纠纷的难点捏盎摄谣态尊浩榷绩十达雨巴吃椭堡树宣蔬烦讣痘诲庄怒联两编胺喊山集规范病历书写[1]规范病历书写[1]各种知情同意书的完善和签字也是防范医疗纠纷的重点完善手术同意书的书写及详细告知:充分掌握手术可能出现的并发症及风险是写好手术同意书的关键。不管诊断是否明确,尽量不要写的太绝对。要注重签发病危通知书的准确性和时效;治疗过程中有新的变化则再次告知家属并在病历上签字。病危通知,特殊诊疗措施,患者拒绝的诊治方案以及可能出现的情况和意外都要签字,如家属不签字也要在病历上记录。锄估寝戚油灶守没明百调攘耶秩竣砌注防棉囚齐耕康扒威虽笺鞍紧率水贵规范病历书写[1]规范病历书写[1]医疗纠纷的防范及对策规范医疗行为,提高医疗水平是防范之本。提高法律意识,尤其是在有纠纷苗头有纠纷倾向时,医生把自己假设为被告,从被告角度考虑来写病历,不让别人抓