压疮诊疗及护理规范.doc

压疮诊疗及护理规范一、定义压疮是指局部组织长时间受压致血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好部部位:压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无股肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、高危患者高危患者(重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等)有预报和防范措施,评估分值达到高危值,填写“预报表”并跟踪监护。四、诊断(一)瘀血红润期:瘀血红润期又称为1期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。(二)炎性浸润期:炎性浸润期又称II期压疮。如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色,压之不褪色;表皮常有水泡形成,具有疼痛感。(三)溃疡期:溃疡期又称III期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡和坏死溃疡期(深度溃疡期)。浅度溃疡期:表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。坏死溃疡期:坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围及深部组织扩展,浸入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严重者引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。五、治疗原则:局部治疗为主,辅以全身治疗。(一)全身治疗:积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。(二)局部治疗局部治疗和护理,加强防范措施,促进愈合,减轻患者痛苦。淤血红润期:去除病因,使压疮不能继续发生防止局部继续受压,使用气垫床,增加翻身次数保护皮肤及床单位的清洁干燥平整局部皮肤用透明贴或减压贴保护增加营养摄入,给与高蛋白、易消化的食物 炎性浸润期:保护皮肤,无感染发生用水胶体(透明贴、压疮贴)敷料覆盖未破小水泡应减少摩擦和局部继续受压,以防破裂感染大水泡者应在无菌操作下抽出液体,再用无大水泡者应在无菌操作下抽出液体,再用无菌敷料包扎翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作,根据情况选择红(紫)外线照射治疗促进上皮组织修复浅度溃疡期:局部疮面清洁,疮面覆盖保温敷料,促其愈合,创面喷洒贝复剂,每日换药坏死溃疡期:疮面清洁,无坏死组织,局部引流通畅感染疮面处理方法正确,1—2天更换敷料1次,局部敷料清洁,每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验局部吸氧法使用方法正确(用塑料袋罩住疮面并固定四周,通过小孔向袋内吹氧,氧流量5—6L/min,每日薄2次,每次15min大面积深达骨骼的压疮,应配合医生消除坏死组织1、阏血红润期:去除危险因素,避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法,但按摩力量要轻柔,防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面,但必须在皮肤充分清洁前提下使用,因为容易造成过于潮湿的环境,导致新的皮肤损害。2、炎性浸润期:保护皮肤,防止感染,防止感染是本期的关键治疗。(1)减少摩擦,防止水泡破裂,促进水泡自行吸收,大水泡可用无菌注身器抽出泡内液体内,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。(2)创面无感染时,可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口;在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。脓性渗出,但没有气味,这时药物和创面作用的结果,是正常反应。3、浅度溃疡期:清洁创面,促进愈合。(1)用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布,金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合,防止感染。(2)在无感染情况下,伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。(3)创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后,应用局部抗菌药物进行治疗,并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出(看似脓性渗出,但没有气味),这时药物和创面作用的结果,是正常反应。4、坏死溃疡期:去除坏死组织,促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1:2000洗必泰溶液清洗疮面,再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验,根据结果选用药物,一些中药剂(长皮膏