围手术期肠外营养.doc

背景营养不足一直是影响外科手术患者结局的重要因素。文献报道重度营养不足患者创伤愈合缓慢、免疫应答能力受损、手术耐受能力下降、术后并发症的发生率20倍于无营养不足者,并且住院时间长、花费多、死亡率高。营养支持能改善患者的营养状况、提高对手术的耐受能力、减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。因此。对营养不足患者进行围手术期营养支持是必要的。围手术期肠外营养支持可分为3类:(1)术前需要营养支持;(2)术前开始营养支持,并延续至手术后;(3)术前营养状况良好,术后发生并发症,或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长,或者术后摄人的营养量不足而需要营养支持。但营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征平稳后才能按适应证指南和使用规范进行。随着代谢研究的深入与临床经验的积累,围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术患者的氮平衡,保持患者的瘦体组织(1eanbodymass),而是为维护脏器、组织和免疫功能。促进脏器组织的修复,加速患者的康复。营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加。提高了营养支持的难度。目前营养支持的利弊仍有不同意见,支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究。不适当的营养支持会给患者带来危害。证据围手术期肠外营养支持有报道分析13项术前全肠外营养支持的前瞻性随机临床试验(randomizedclinicaltrial,RCT)。总病例数共1258例,结果显示:对于中、重度营养不足患者,术前给予7~10天全胃肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)可降低术后并发症10%;对轻度营养不足患者术前TPN支持无益处,还可能增加感染并发症。分析8项术后TPN支持的前瞻性、随机、对照的研究资料,共750例,结果显示:TPN组术后并发症增加10%,死亡率与对照组相似。Waizberg等分析13项术后RCT,结果显示:术后TPN支持只对20%的患者有益。目前多个RCT和系统评价显示,对于大多数无营养风险的患者,围手术期接受单纯糖、电解质输液已经足够,对于这类患者使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加,并增加不必要的医疗费用。现多数RCT显示接受低热量PN的患者其高血糖的发生率明显低于“标准”热量对照组,部分研究显示低热量PN能降低患者的术后住院日、住院费用及感染相关并发症。目前中国尚无“对比糖、电解质输液与肠外营养对患者临床结局影响的随机对照研究”。添加特殊营养素的围手术期肠外营养支持在应激状态下。机体代谢的变化是内分泌改变和炎性细胞因子的共同作用所致。某些特殊的营养素(包括谷氨酰胺、精氨酸、∞.3脂肪酸、核酸和膳食纤维等)有不同程度调节炎症、代谢和免疫的作用。可能有助于改善患者营养支持的效果。RCT表明:腹部大手术后。围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡,减少住院天数,降低危重患者的死亡率和住院费用。围手术期添加(1)一3脂肪酸的TPN能阻断过度炎症反应,显著降低全身性炎症反应综合征的发生率,提高重症患者的生存率,改善手术患者的临床结局。添加合成代谢制剂的围手术期肠外营养支持围手术期生长激素(growthhormone,GH)的使用目前文献报道的结果不一致。Zhou等Meta分析显示。腹部手术患者围手术期使用GH能显著改善氮平衡,减少住院时间,但血糖升高明显。另一项多中心研究显示:使用GH增加IC