皮肤病医案.doc

皮肤病医案第二章病毒性皮肤病医案一、蛇串疮(一)王肯堂医案一人六月途行,受热过劳,性又暴躁,忽右肋痛,皮肤一片红如碗大,发水疱疮三五点。脉七至而弦,夜重于昼,医作肝经郁火治之。以黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类,进一服,其夜痛极,且憎热。次早视之,皮肤上红大如盘,水疱疮又加重三十多粒,医教以水调白矾末敷,仍于前药加青黛、龙胆草进之,夜痛益甚,肋中如钩摘之状。次早视之,红及半身矣,水疱又增至百数,乃求王诊治。为订一方,以大瓜蒌一枚,重一二两者,连皮捣烂,加粉草二钱,红花五分。进药少倾,即得睡,及觉已不痛矣。盖痛势已急,而时医执寻常泻肝正治之剂,又多寒苦,愈添其燥,故病转增剧。水疱疮发于外者,肝郁既久,不得发越,乃侮所不胜,故皮腠为之溃也。瓜蒌味苦寒。经云:“泄其肝者缓其中。”且其为物,柔而滑润,开郁不逆,甘缓润下,又如油之洗物,未尝不洁,此其所以奏效之捷也。(引自:证治准绳·卷四)评析:本案为王肯堂治疗蛇串疮验案之一。王肯堂(1549~1613),明官吏、医学家。字宇泰,一字损仲,号损庵,自号念西居士,金坛人,世业医。尝博集医书,并结合长期临证心得,历11年编成《证治准绳》44卷,博涉古今,内容丰富。全书采摭广泛,条理分明,以证论治,立论平正,流通较广,对后世影响较大。蛇串疮的特征是皮肤上有红斑水疱,累累如串珠,每多缠腰而发,故本病又名缠腰火丹或称蛇丹、蛇串疮、蜘蛛疮,相当于西医的带状疱疹,为病毒感染性疾病。中医认为本病发生多由情志内伤,肝气郁结化火,肝经火毒外溢皮肤;或因脾失健运,停湿化热;或感染毒邪,湿热火毒蕴积肌肤而成。本案患者平素性情暴躁,复因过劳,湿热火毒内侵,外发于肝经循行之处而形成蛇串疮。一诊投苦寒燥湿清热、疏肝破气行郁之黄连、青皮、柴胡等药,发越肝经郁火,反致火毒愈烈,皮肤水疱增多;二诊仍以前方加味,导致火邪发越,疱疹愈多增至百数。方药基本对证,病何故加剧?《内经》云:“无刺熵熵之热”意为当火热炽烈之时,治宜缓和。不宜苦寒直折其势或更加发越,否则将与新形势格拒不纳,反添其燥而使病势转剧。前医失误原因即在于此。王氏认为此案水疱发于外者,是为肝热久郁,不得发越,乃侮所不胜之肺脏而成。皮毛属肺,皮腠为之破溃,火毒从此外泄。因此拟甘寒泄热、润下和中法治之,给邪出路。瓜蒌,能泄其肝者缓其中,其质柔滑润,人肺胃大肠经,能清热化痰,宽胸散结,开郁不逆,甘缓润下,引邪外达,以柔克刚。故选瓜蒌为主药;佐少许红花活血散结止痛;以生甘草解毒缓急。由于药味简约中的,故取效甚捷。一剂服后即痛缓睡安,病情稳定。(二)刘启庭医案杜某,女,54岁。自述胁肋部灼痛,晚上加重1周。1个月前因家庭小事生气出现胸闷气短,心烦意乱,嗳气不畅,时感胁肋痛,未注意治疗,以后逐渐加重,胁肋疼痛难忍,特别是晚上痛不能人眠。到某医院检查,胸透、B超未见异常,口服维生素B1、谷维素、去痛片治疗,不见好转。又到某医院,按胆囊炎服中药治疗,仍不见效,来院就诊。病史同上,检查见前后胁肋部部分皮肤呈片状红润,有小红色疹,稍痒,自己尚未发现,伴有头痛,发热,心烦易怒,口苦而干,食欲差,大便于结,小便黄。舌质红苔白,脉弦稍数。血常规检查正常。诊断为带状疱疹。中医为肝胆热毒蕴结,缠腰火丹。治宜解毒凉血、清肝泻火。药用:夏枯草20g,赤芍30g,龙胆草15g,炒栀子10g,大黄12g,板蓝根30g,大青叶30g,柴胡15g,全蝎10g,蜈蚣2条,荆芥12g,甘草10g。水煎服。另用雄黄、蜈蚣、黄连研细外涂。服药3剂后来诊,发热头痛减轻,皮疹呈片状增多,红肿痒痛,出水结痂。前方去大黄又服6剂。来诊述发热头痛已除,疼痛明显减轻,皮疹未见增多,部分结痂,仍有部分出水刺痛。又服10剂,皮疹结痂脱落,留有色素沉着斑。但仍有发作性胁肋部灼痛,给予养血祛风药,当归15g,川芎15g,白芍15g,柴胡15g,枸杞子15g,赤芍15g,全蝎10g,防风10g,甘草10g。水煎服,又服药20剂,痛止,停药观察月余,一切正常。(引自:刘启庭医学经验荟萃)评析:本案为刘启庭治疗蛇串疮验案之一。刘启庭,1934年生于安徽。中医主任医师。其主张中西医结合,对内、外、妇、儿科疑难杂症的治疗,经验丰富。本案患者因湿热毒邪伏于体内,阻闭经络,导致气血不畅,故先出现阵发性烧灼样肋间神经痛,而无明显特征性皮肤损害,因之误诊误治。1周后胁肋疼痛加重,皮肤出现红色斑丘疹水疱等典型皮损,方诊为带状疱疹,证属肝胆湿热、热毒偏盛型。刘氏治疗此案大致分为三步。第一步;解毒清肝,直折病势。以活血解毒、清肝泻火之重剂内服,并配合雄黄、蜈蚣、黄连研末外涂,内外合治重挫病势。以夏枯草、龙胆草、柴胡疏肝散结,凉血解毒;赤芍凉血化瘀;炒栀子、大黄清利肝胆湿热,泻腑去浊;板蓝根、大青叶散热解毒。第二步:随症变化,继清热毒。前方3剂后,症状减轻皮