姓名性别年龄床号住院号入院日期1、介绍临床药师工作内容患者是否清楚患者或家属签字:2、询问过去用药情况,了解患者用药史和药物、食物过敏史3、治疗方案中是否有需要特殊交代用法用量的药品。若有,请列出:患者清楚不清楚患者或家属签字:4、向主管医生或护士提出药物治疗建议是否若有,请列出并注明采纳情况,并由主管医生或护士签字确认主管医生签字:主管护士签字:5、出院带药品种及用法用量是否进行出院带药用药教育,患者清楚不清楚,患者或家属签字:出院日期:药学服务工作总结:备注:临床药师签字:巢湖市第一人民医院药品未注册用法知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床位: 住院号:临床诊断:涉及药品未注册用法药品(以下简称被告知药品)名称: 规格: 剂型: 为了您健康利益的最大化,我们针对您的病情,建议使用“药品未注册用法”。为了让您更好的理解,我们进行如下善意告知: 您的病情,目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项,权衡患者获得的利益大于可能出现的危险,我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。药品未注册用法是医师所享有的一种国际通行职业权利,也是一种合法的用药行为。我们认为,根据您的情况,我们的用药建议符合相关要求。药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的,否则您有权利拒绝接受。您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解,在医师、药师讲解后您有权利向其提问,并应当得到客观、科学的回答。您已经被告知并理解,使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应,包括且不限于: 如果发生医疗意外情况或上述不良反应,医师将按有关诊疗常规积极救治病人,使您尽快地康复。 我声明:经医师告知,我已经充分理解上述情况,同意接受被告知药品的药品未注册用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。患者或家属(监护人) 签名: 与患者关系: 医师签名: 日期: 年 月 日 时 分 如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍,由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意(或近家属要求)对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施,由患者书面授权的自然人(或近家属)签署本知情同意书。2012年临床药师工作总结2012年临床药学室在医院领导的高度重视及临床各科室的大力支持下,通过临床药学工作人员的不懈努力,圆满完成年初制定的各项工作任务。现将主要成绩、不足与明年工作计划向院领导做如下汇报。一、制定了工作制度及年度工作目标年初制定了《_______医院临床药学室各项工作职责与制度》并装订成书,同时制定了2012年年度工作计划、工作目标,实行月工作小结。使之做到工作制度化、运作程序化、职责明确化。二、坚持下临床科室制度化坚持下临床科室服务制度化,为医生、
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