疑似麻疹病例个案调查表 _____________省:________________地:________________县:________________乡:___________村:___________省、地、县国标码□□□□□□: :________年_____月_____日□□□□□□:________年_____月_____日□□□□□□:_____________联系人姓名:_______________ :□:__________________________________________________ :□如果是,则来自哪个省:□□□□□□:________年_____月_____日(或年龄:____岁或____月龄)□□□□□□:出疹日期__________年______月______日□□□□□□:发热日期__________年______月______日□□□□□□:□:□:□:□□如果接种过,则: :□:□:_________年_______月_______日□□□□□□:□:(填写实验室检测部分)(到第20项)□: :(到第19项)□:□:__________年______月______日□□□□□□:__________年______月______日□□□□□□:□:□□:__________年______月______日□□□□□□:□如果是,哪级实验室:□上级实验室结果:□□ :(到第19项)□:□:__________年______月______日□□□□□□:__________年______月______日□□□□□□:□:□□:__________年______月______日□□□□□□:□如果是,哪级实验室:□上级实验室结果:□
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