骨科有创检查、治疗志愿书.doc

骨科有创检查、治疗志愿书.doc骨科有创检査、治疗志愿书住院号/门诊号: 患者姓名 性别 年龄 科室 床号一、病情诊断及拟实施医疗方案疾病诊断:拟实施的医疗方案:拟实施医疗方案的原因和目的:拟实施医疗方案及其风险和注意事项:实施木医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:麻醉并发症和麻醉意外,严重者可致休克,危及生命(另附麻醉知情同意书):检查中、检查后大出血,严重者可危及生命;术屮因解剖位置及关系变异变更术式或内固定方式;术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致人出血,严重者可致休克,缺血性挛缩英至危及生命。内固定并发症:内固定物松动、断裂、脱落、金属过敏反应、固定螺钉松动、断裂、脱落町能;伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,痿管及窦道形成;肢体肿胀伤口不能一期闭合,需植皮或延迟关闭等;肌腱断裂术后肌腱再次断裂或粘连,需再次手术吻合或松解;血管吻合后再次栓塞,需再次手术甚至截肢;骨折延迟愈合不愈合;创伤性关节炎;骨化性肌炎;术后患肢制动可能引起关节個直、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩以及褥疮石膏压迫性溃疡;骨筋膜间室综合征;仃3)脂肪栓塞综合征;(14)截肢/指术后痛性神经瘤形成;(⑸糖尿病患者术中/术后发生高渗性昏迷、低血糖性休克、酮症酸中毒可能;(16)诱发原有或潜在疾病;仃7)再次检查/手术;因病灶或患者健康的原因,终止检查/手术;检查后仍有nJ能不能明确诊断或者排除有关情况;其他系统并发症心脑血管并发症:心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停及脑血管意外等;呼吸并发症:肺部感染、坠积性肺炎、气胸、支气管肺炎、肺不张、胸腔积液等;消化系并发症:应激性溃疡等;泌尿系并发症:泌尿系感染,结石;检查仍有误诊、漏诊的可能;除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:二、医师声明根据患者的病情,患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段,一般来说是安全的,但由于该措施具有创伤性和风险性,因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。我已经尽最以患者所能了解之方式,解释该措施的相关信息,特别是下列事项:□实施该措就的原因、H的、风险;□并发症及可能处理方式□不实施该措施可能发住的后果及其它可替代诊疗方式;□如另有关于此措施的相关说明资料,我已经交付患者我已经给予患者充足时间,询问下列冇关拟实施医疗措施的问题,并给予答复(如无请填写“无”):(1) ⑵ 医师签名:日期:年月曰时间:时分三、患方声明医师已向我解释,并口我己经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率Z相关信息。医师已向我解释,并且我已经了解选择英它医疗措施之风险。医师已向我解释,并且