混合痔病历.doc

混合痔病历患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血,色鲜红,每次约3ml,便后有物突出,不能自行还纳,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,症状不能缓解,影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适,近2天大便出血增多,每次约5ml。为求根治,缓解症状,来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体:℃,P79次/分,R18次/分,BP140/63mmHg。患者中年女性,发育正常,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率79次/分,律齐,心界不大,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查(截石位):视诊:肛门外3点处可见肿物脱出,,色暗。指诊:肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。辅助检查:血常规、血凝:正常。心电图、胸透:未见异常。初步诊断:混合痔。诊断依据:1、大便有物脱出、出血10年,加重2天。肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断:直肠脱垂:肛门口松弛,脱出物长圆而大,有环状沟纹,多呈锥体形,表面附有黏液。诊疗计划:1、肛肠科常规护理,疾病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗,准备今日下午手术治疗。xxxx2007-1-1613:10xxx副主任医师查房患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。田颖副主任医师查房后指出:患者诊断明确,术前要做好清洁灌肠治疗工作,初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。xxxx2007-1-1614:20术前小结患者xxx,女,42岁入院诊断:混合痔诊断依据:1、主诉:大便有物脱出、出血10年,加重2天。2、专科检查(截石位)视诊:肛门外3点处可见肿物脱出,,色暗。指诊:肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。术前诊断:混合痔手术指征:1、大便有物脱出、出血10年,加重2天,经保守治疗无效。2、肛门外3点处可见肿物脱出,,色暗。拟行手术:混合痔内扎外剥术。术前准备:1、入院后辅助检查:血常规、血凝、心电图、胸透均正常。2、术中、术后有关问期已向家属及病人讲清楚,并签过手术同意书。3、手术区已备皮、清洁灌肠。手术名称:混合痔内扎外剥术。术中注意事项及术后处理:1、术中严格遵守操作规范,切忌疏忽操作。2、术中根据病情需要给予输血及输液。3、充分结扎活动出血点,以防止术后出血。麻醉选择:局麻手术者:xxx助手:xxx手术日期:2007-1-1615:00医师签名:xxxx2007-1-1616:00术后病程记录患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。术中顺利,术后给予抗感染、止血治疗,监