苏州工业园区工亡职工供养亲属享受定期抚恤金申请表工亡会员姓名性别年龄园区社保编号身份证号码工作单位工伤时间年月日死亡时间年月日申请供养亲属姓名性别身份证号码银行卡信息与死亡会员关系开户行卡号工亡遗属联系人姓名身份证号码家庭住址住宅电话移动电话工作单位与死亡会员的关系单位意见(盖章)年月日说明:1、本表供园区参保职工因工死亡后,其亲属申请工伤保险待遇时填写,一式一份。2、申请时需提供材料:《工伤认定决定书》、供养亲属本人居民身份证、与死者关系证明、供养亲属无收入来源证明(承诺制),或处于劳动年龄的需提供苏州市劳动能力鉴定委员会出具的完全丧失劳动能力的鉴定证明、供养亲属本人开具的农行银行卡账号信息等材料,工亡职工子女提供在校证明(承诺制)。3、“工亡遗属联系人”为每年待遇资格认证联系人,请详细填写信息,以免影响遗属待遇正常享受。
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