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湖南财政经济学院经济困难学生家庭情况调查表.doc

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湖南财政经济学院经济困难学生家庭情况调查表系别专业年级学号姓名民族身份证号码邮箱本人联系方式家庭详细住址城镇□农村□邮政编码家庭联系电话家庭所在县是否属于国家贫困县是□否□家庭是否属于该地区低保户是□否□家庭总人口数主要经济来源家庭人均月收入家中是否欠债是□否□欠债原因:特殊情况孤儿□单亲□烈属□西部助学□其它______________________父亲是否有疾病是□否□具体说明:母亲是否有疾病是□否□具体说明:家庭成员与本人关系职业工作单位月收入联系电话造成家庭经济困难的主要原因家庭遭受自然灾害□家庭遭受突发意外事件□家庭成员失业□本人或家庭成员因疾病需长期治疗□家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱□其他原因:___________________________________________________________________学生本人签名:学生家长(监护人签名):相关部门意见乡镇政府民政科或街道办事处民政科意见:经手人签字:联系电话:(盖章)年月日注:如家庭属国家贫困县、低保户、特殊情况及父母有病的需提供相关证明。

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