苏州市区医疗保险(长护险)定点医疗机构协议管理申请表申请单位:申请时间:机构名称统一社会信用代码单位社保编号法定代表人公民身份号码主要负责人公民身份号码所有制性质公立□民营□申请机构类型医院□门诊类医疗机构□护理院□长护险申请服务方式入住机构护理□社区居家护理□经营性质营利□非营利□注册资金(万元)注册地址诊疗科目医疗机构执业许可证号有效期限单位开户银行银行账号联系人联系电话员工数量职工总数在职参保人数劳动合同签订人数劳务派遣人数退休(返聘)人数其他从业人员情况执业医师共 人,其中:高级职称 中级职称 初级职称注册护士共 人,其中:高级职称 中级职称 初级职称执业及从业药师共 人,其中:执业药师 人,从业药师 人护理员共 人其他人员共 人合 计医保管理部门单位负责人联系电话部门负责人联系电话专职人数兼职人数服务场所情况服务场所性质服务场所面积自有 □ 租赁□建筑面积剩余租期营业面积科室情况临床科室: 个; 医技科室: 个床位情况核定床位: 张; 开放床位: 张经营服务情况经营药品种数经营医用材料品种数医疗仪器设备数量计算机设备数量计算机 台、服务器 台、打印机 台、刷卡机 台信息管理部门部门负责人联系电话专职人数兼职人数上年度营业情况合计营业额(万元)药品营业额(万元)纳税额(万元)申请单位意见我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险和长期护理险服务,申请成为医疗保险(长护险)定点医疗机构,并对以下事项作出承诺:,所提供的资料及证明材料真实完整。,且未发生过重大、特大医疗质量安全事件。如提供的材料与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。,承诺严格按照医疗保险及长护险政策和协议要求规范提供服务,如有违规行为,将承担相应责任。申请单位印章:法定代表人签字:年 月 日填 写 说 明“一、该表填写,要求字迹工整清楚,内容真实。二、申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。三、医疗机构提交本申请表时,需要携带以下材料:1.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》(《民办非企业单位登记证书》、《事业单位法人证书》)副本及复印件;2.《社会保险登记证》复印件;(附表 1);;、执业护士、执业药师、从业药师、护理员名册(附表 2、附表 3、附表 4、附表 5);及各类从业人员执业资格证书及注册证原件、复印件;(附表 6);、软件维护等工程技术人员名单(附表 7);(附表 8)、计算机和网络设备清单(附表 9)、医疗仪器设备清单(附表 10)、经营药品品种清单(附表 11)。、房屋权属证书或租房协议书。(经营不满一年的提供开业以来)业务收支情况,经营满一年的医疗机构还需提供上年度税务单据证明;、市场监管、物价等行政部门的检查材料以及未被上述部门处罚的证明材料;12.《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件(可至十梓街 338 号苏州市信用信息服务平台大厅查询);备注:上述材料均需加盖申请单位公章。序号姓名性别人员性质身份证号码岗位合同类型劳动合同(劳务协议)期限参保状态1自 年 月 日至 年 月 日2自 年 月 日至 年 月 日3自 年 月 日至 年 月 日4自 年 月 日至 年 月 日5自 年 月 日至 年 月 日6自 年 月 日至 年 月 日7自 年 月 日至 年 月 日8自 年 月 日至 年 月 日附表 1苏州市医疗机构从业人员名册单位名称(盖章): 申报时间 年 月 日序号姓
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