编号:第联申请单位施工单位原有介质设施名称作业人主要危险因素作业内容填写人安全负责人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮;盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间,应分析可燃、有毒有害气体含量4设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器,但设备内缺氧时,严禁用通氧气的方法补充氧5相关设备进行处理,带搅拌机的设备应切断电源,挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护6在易燃易爆的受限空间作业时,应穿防静电工作服、工作鞋,使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具7受限空间照明电压应小于等于36V,在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V;使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时,应配备漏电保护器。在潮湿容器中,作业人员应站在绝缘板上,同时保证金属容器接地可靠8作业现场材料摆放符合要求;受限空间出入口通畅,无阻碍进出的障碍物9监护人清点进出受限空间的人数、资质、个体防护用品穿戴,并与作业人员确定联络信号;监护人发现异常情况时,立即制止作业,并采取救护措施;作业期间,监护人不得离开现场10作业人员,应熟知作业中的危害因素和安全措施、紧急状况时的逃生路线和自救方法11作业监护措施:消防器材()、救生绳()、气防装备()12其他补充措施危害识别申请单位负责人意见作业点所属单位负责人意见安管部意见生产总助意见年月日年月日年月日年月日完工验收年月日时分签名:
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