公共场所卫生许可申请表.doc

1公共场所卫生许可申请表申请单位临朐县沸腾城市娱乐城申请日期2015年2月2日山东省卫生厅制2填表说明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号,英文用12号字)不得手写,所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚,无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份(原件一份,复印件一份),单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章,无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的,将不予受理。3申请单位临朐县沸腾城市娱乐城经济性质个体单位地址临朐县骈邑路3005号邮编262600法定代表人韩小龙负责人郑建辉职工人数6人体检人数6人联系人郑建辉固定电话及手机**********固定资产(万元)50万使用面积1800平方竣工验收认可书号申请经营项目㈠、住宿场所:宾馆□旅店□招待所□;㈡、进餐(饮)场所:饭馆□咖啡馆□酒吧□茶座□;㈢、沐浴场所:公共浴室(浴场□桑拿中心□浴室□温泉浴□足浴□);㈣、美容美发场所:理发店□美容店□;㈤、购物及文化娱乐场所:影剧院□录像厅(室)□游艺厅(室)□舞厅□音乐厅□商场(店)□书店□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□;㈥、健身场所:游泳场(馆)□;㈦、等候场所:候诊室□候车(机、船)室□。保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申报单位(盖章)法定代表人(签字):2015年2月2日4收到申请书日期:年月日卫生监督人员:经办监督员意见:卫生监督人员:年月日卫生监督机构审批许可项目:(公章)年月日上级主管部门意见:(公章)年月日发证日期:年月日许可证编号:证字()第号有效期限:年月日至年月日备注:5所附资料(请在所提供资料前的□内打√):□1、公共场所卫生许可申请表;□2、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书复印件;□3、加工经营场所平面图(需标明地址、面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置);□4、卫生设计审查及竣工验收认可书(限新建、改建、扩建公共场所);□5、基础卫生设施情况;□6、卫生管理组织、制?及卫生管理???证明;□?、?业??????及卫生知?????证明;□?、???表?、业?或生?经营?????证明(?????、??、???件