药品经营质量管理规范认证申请书申请单位: (公章)填报日期年月日受理部门:受理日期: 年月日填报说明1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额(万元)法定代表人(企业负责人)职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况区食品药品监督管理部门受理栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果受理意见经办人: 审批:年月日现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自:年月日至:月日组长:组员:区食品药品监督管理部门审批意见经办人:审批:年月日(公章)
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